INTRODUCCIÓ
Moçambic és un país situat al sud-est d’Àfrica. Limita al nord amb Tanzània, Malawi i Zàmbia, a l’oest amb Zimbabwe, amb Swazilàndia i Sudàfrica al sud-oest i amb l’oceà Índic a l’est. Vasco da Gama va explorar les seves costes al 1498 i va ser colònia portuguesa fins el 1505, de qui va aconseguir la independència el 1975 convertint-se poc després en la República Popular de Moçambic. Va ser escenari d’una guerra civil que va durar des del 1977 fins el 1992.
El seu idioma oficial és el portuguès i té una població de 21 milions d’habitants. La seva capital econòmica i principal centre social i cultural és Maputo. Més del 99% de la població és bantu, i les principals religions són el cristianisme i l’islam.
Un dels seus principals problemes de salut és l’epidèmia de VIH que afecta al 45% de la població i també la malària i la tuberculosis, entre d’altres.
OBJECTIUS
El programa docent de l’especialitat en Medicina Familiar i Comunitària és extens i abarca entre altres objectius la visió global de l’individu integrat dins de la seva comunitat i societat. Aquesta part més social, humanística i global de la nostra especialitat molts cop queda diluïda en el dia a dia de la consulta, donant un lloc clau a la rotació externa inclosa en el calendari docent per a desenvolupar no només les eines adquirides durant tota la residència en un ambient diferent, sinó també per passar de treballar d’un àmbit local a un de més global i inspirador.
Estem formats i preparats com a metges de família per manejar les malalties importades en un món globalitzat? Un cosa sorprenent que em vaig trobar a la tornada era la reacció immediata de pànic al sentir que acabava de tornar d’Àfrica, aquell lloc amb malalties greus, fam i sobretot “EBOLA”. La pregunta directa de molts era assegurar-se si venia d’un país com Libèria o Sierra Leone essent metge. Quants resistien al meu costat sense tenir la sensació d’estar cometent un greu error? Les malalties infeccioses són juntament amb les guerres les dues forces capaces de matar a més persones i en un món globalitzat com el nostre, el coneixement i maneig d’aquestes és fonamental des dels gran centres especialitzats fins a la primera línia de batalla del metge de família en la seva consulta. Tots hem d’estar preparats.
CENTRE D’INVESTIGACIÓ EN SALUT DE MANHIÇA (CISM)
La meva experiència va tenir lloc a Manhiça, una zona rural situada a 100km al sud de Maputo, la capital de Moçambic. Allà es troba O Centro de Investigação em Saúde de Manhiça (CISM) un centre moçambicà destinat a la recerca biomèdica en malalties relacionades amb la pobresa. El centre va ser fundat el 1996 gràcies a la cooperació entre els governs d’Espanya i Moçambic, l’Hospital Clínic, UB, CRESIB i AECID. Des de 2008 és dirigit per la “Fundação Manhiça” que té com a objectius primordials la investigació biomèdica en àrees de salut prioritàries per al país, la formació en recerca de joves llicenciats moçambiquesos i l’assistència mèdica en col·laboració amb l’Hospital de Manhiça, que es troba just a l’altre cantó del carrer, fet que fa que els dos tinguin una relació de simbiosi i es potenciïn mútuament.
Tot i l’excepcionalitat mencionada, l’hospital de districte de Manhiça és un centre sanitari públic, governamental i és l’hospital de referència del Districte de Manhiça amb una població de referència de 160.000 habitants. Disposa de personal mèdic i un grup de personal paramèdic que rep una formació fonamentalment pràctica en àrees concretes durant uns 3 anys i té una capacitat per a 150 llits oficials, distribuïts per especialitats de la següent manera: Pediatria i Neonatologia (60%), Medicina Interna, Cirurgia i Obstetrícia-Ginecologia. Disposa també de quiròfan i banc de sang. Com a mitjans diagnòstics bàsics es disposa d’aparell de raigs X, ecografia ginecològica i laboratori bàsic on es pot realitzar fonamentalment helmints en femta, test de malària, hemograma, bioquímica bàsica (només ALT, creatinina), proves creuades, test VIH, CD4 i RPR per sífilis.
Des dels seus inicis el CISM col·labora amb l’Hospital de Manhiça aportant personal sanitari, subministrament de medicaments, O2 i material mèdic i actualment nou metges en pediatria i neonatologia que milloren el servei assistencial.
ORGANITZACIÓ DE LA ROTACIÓ
EL CISM té la peculiaritat de disposar d’un Sistema de Vigilància Demogràfica que té una àrea d’estudi d’uns 500 km2 i 84.000 habitants. Tots els habitatges dins d’aquesta àrea estan geogràficament posicionats i enumerats i tots els individus tenen un número d’identificació únic (perma-ID) per a poder registrar tots els esdeveniments vitals com naixements, migracions, morts o gestacions de la població a estudi, així com tota la informació de visites a consultes externes i ingressos en nens menors de 15 anys (identificació personal, informació demogràfica, signes i símptomes, diagnòstics i tractaments). Aquesta estructura de registre permet obtenir gran nombre d’informació per a estudis, així com tenir un control epidemiològic de la població de l’àrea de referència.
Durant la primera setmana de rotació la feina va consistir en anar al camp i conèixer en primera persona la feina que realitza aquest servei de Vigilància Demogràfica. D’entre les tasques que realitzen destaca el cens poblacional porta a porta, la revalidació anual de la informació registrada per afegir nous events transcorreguts i altres com donar informació a les comunitats de nous estudis que es volen iniciar per rebre feed-back i acceptació dels mateixos per part d’elles.
Part de la feina d’aquesta primera setmana serveix també per familiaritzar-se amb la feina de laboratoris, analitzant i treballant colze a colze amb els tècnics per entendre la complexitat de la recollida i processament de mostres en un àmbit rural d’un país amb nivell de renta baixa.
Després de la primera setmana introductòria i de coneixement de la mecànica del centre comença la feina assistencial a l’hospital repartida entre Pediatria/Neonatologia i sala d’hospitalització de medicina d’adults a parts iguals durant els 2 mesos d’estància.
Part de la feina implica maneig de patologia molt complexa amb pocs recursos i repartició dels recursos existents, havent de lluitar diàriament amb trencaments d’estoc o absència de material bàsics i vitals. La gestió d’emocions en relació a morts evitables al nostre medi no és fàcil, així com treballar amb diagnòstics diferencials en absència casi sempre de diagnòstics de confirmació i amb tractaments empírics basats en variables epidemiològiques i clíniques. I al final, una part fonamental del problema no és només tenir recursos o no tenir-los, sinó saber com utilitzar-los. És un problema diari conviure amb el xoc de la malaltia occidental amb les creences pròpies dels pacients i l’absència d’educació sanitària que dificulta des del compliment terapèutic a una cosa tan simple com garantir l’ingrés a l’hospital quan mèdicament és necessari.
DISCUSSIÓ
Hi ha una veritat absoluta, que neixis on neixis, neixis sa o malalt, el lloc on vius determina i condiciona la resta de la teva vida. Determina l’accés a antibiòtics, a mitjans, i sobretot determina l’accés a la salut. Això es una cosa que es dóna per suposada en el nostre medi ja que ningú no té problemes per accedir a la salut. Tenim hospitals, carreteres, ambulàncies i helicòpters si cal per fer els trasllats. L’accés a la salut a Moçambic és la primera barrera, els pacients han de caminar quilòmetres per accedir als centres. Al final, de què estem parlant? Estem parlant només de pobresa, ja que ser pobre és el principal factor de risc per emmalaltir i una persona quan està malalta es fa més pobra. Tot això introdueix un concepte important que és el cercle malaltia-pobresa amb el que un metge a Moçambic ha de conviure diàriament en la pràctica clínica. Probablement no hi ha cap resposta bona sobre com sortir d’aquest cercle, però malgrat que la majoria de la investigació es desenvolupa per a malalties que afecten a països rics, la investigació centrada en malalties relacionades amb la pobresa té un paper clau en aquesta línea.
No vull donar un missatge catastrofista en absolut, conviure amb la incertesa i manejar aquest “art de la medicina” és el dia a dia del professional a l’atenció primària i aquest tipus d’experiències donen les eines necessàries per afrontar-ho en qualsevol medi. Tot suma i entendre la realitat de la sanitat en països de renta baixa és el primer pas per enfilar la solució.
CONCLUSIONS
Aquesta rotació em sembla fonamental per a la formació en medicina general per diverses raons. En primer lloc, em sembla una oportunitat única d’aprendre sobre el terreny el funcionament de la medicina en un país africà i en una àrea rural, així com la sensibilització en una nova cultura i estil de vida enriquidors tant professional com personalment per, en un futur, promoure i difondre en àmbit local el coneixement dels problemes de salut mundial.
D’altra banda, em sembla enriquidor prendre contacte amb quina és la relació de la gent amb la salut tan allunyada dels nostres estàndards occidentals i entenent la relació metge-pacient d’una manera diferent valorant les creences pròpies en l’àmbit de la salut que tenen en els països d’origen de la població que atenem.
En darrer lloc, no ens podem descuidar que la immigració ha canviat l’epidemiologia d’algunes malalties. Entenc que els motius de l’actual fenomen migratori són econòmics, i aquells individus que es veuen obligats a emigrar són, majoritàriament, dels sectors més desafavorits del seu país. Per tant, fins i tot en els països desenvolupats, algunes malalties segueixen estant relacionades amb l’exclusió i la marginació. Per aquest motiu em sembla fonamental com a metge de família de Barcelona, estar capacitat òptimament en la medicina relacionada amb la pobresa i aprendre a gestionar malalties importades, així com saber fer front als problemes de salut endèmics per poder atendre amb més eficàcia les persones immigrades de la nostra comunitat.
Totes les experiències i coneixements adquirits enriqueixen la maleta del bon professional que veu més enllà i no es conforme. Lluita, busca i creix.
Citació
Autora: Rovira, Gemma
Títol article: Rotació externa a Moçambic
Revista: APSalut. Volum 3. Número 1. Article 43
Data: 7 de gener de 2015
