El passat mes d’octubre van tenir lloc les Jornades del Resident d’enguany a Hostalets de Balenyà. El tema principal d’aquestes Jornades, apart d’aprofundir i conèixer de primera mà el funcionament d’una unitat de medi rural, va girar entorn a la medicina forense. En aquest sentit es van plantejar diferents casos clínics, basats en gran part en experiències reals de companys i als quals es va provar de donar una solució entre tots els assistents. Durant aquesta sessió, vàrem tenir el privilegi de comptar amb la col·laboració del Dr. Jordi Jiménez, metge forense, que va orientar i aclarir moltes de les qüestions que van anar sorgint.
Un dels casos plantejats va ésser l’estudi d’una possible sospita de maltractament, però amb la singularitat que la pacient es nega a denunciar i recorda al facultatiu el secret professional. A partir d’aquest fet es van plantejar les següents preguntes: Fins on arriba el secret Professional? Quines són les nostres obligacions i deures? El metge ha de denunciar de totes maneres? La qüestió resulta de difícil resposta, però en el debat següent es va arribar a unes conclusions clares: la pauta a seguir en primer lloc és intentar negociar amb la pacient, és ella la que, sempre que es pugui, ha de denunciar. En el cas que la interessada es negui a denunciar, és el professional el que ha de fer el certificat de lesions i deixar el cas en mans judicials.
Un altre del temes importants de les Jornades va ser la utilització dels fenòmens cadavèrics i la seva importància en el cronodiagnòstic de mort. Tenint en compte que en una mort violenta o inesperada, el metge més proper al cadàver és el responsable de certificar la mort i l’hora de la mateixa, els fenòmens cadavèrics, com a signes positius de mort, esdevenen una eina fonamental pel facultatiu de cara a comptar amb mesures objectives de temps i causes de defunció.
Aquestes mesures es poden descriure com:
Refredament: El refredament és de caràcter generalitzat. S’inicia entre les 0-12h després de la mort i fa inicialment una caiguda de 0,8 – 1,1 º C per hora i posteriorment de 0,4-0,5 º C per hora des de les 12 a les 24 hores posteriors a la defunció. Evoluciona en ordre començant pels peus, mans i cara, seguidament s’estén a extremitats, tronc i dors per passar posteriorment a ventre, axil·les i coll i en darrer lloc a les vísceres internes.
Deshidratació cadavèrica: s’inicia a partir de la vuitena hora post mortem i és generada per l’evaporació de líquids. Es manifesta especialment en els ulls amb dos signes importants, el Signe de Stenon-Louis (Enfonsament del globus ocular a més d’arrugues en unes còrnies que han perdut la transparència) i la Taca Escleròtica de Sommer-Larcher (taca negra que sol aparèixer primerament en l’angle extern de l’ull i posteriorment en l’angle intern. Apareix en les parts no cobertes per les parpelles entre les 3 i 5h després de la defunció. Pel que fa a les mucoses, les més afectades són en les homes les de la regió interna del llavis de la boca i l’escrot i en les dones llavis majors en els genitals. Es presenta a les 72 hores post mortem.
Livideses cadavèriques: Aparició de taques color vermell-vinós, que són causades per la paralització de la circulació sanguínia, l’acumulació de la sang en els vasos sanguinis i l’acció de la gravetat. Aquestes livideses apareixen aproximadament de 3 a 5 hores després de la mort.
Rigidesa cadavèrica: Evoluciona primer a múscul llis (miocardi i diafragma) i posteriorment a músculs esquelètics. En el cor i el diafragma (com en el múscul llis) generalment s’inicia 2 hores després de la defunció.
Espasme cadavèric: Tot i que la majoría pensa que és el fenomen que s’aprecia quan un difunt es mou bruscament., en realitat un espasme cadavèric, es manifesta quan la mort sobrevé de cop, i el difunt queda totalment rígid en la posició en què estava en el moment de la mort (és molt interessant per a diagnosticar suïcidi). Exemple: Soldats al camp de batalla que han estat abatuts i han quedat en la postura que tenien abans de morir, fins i tot apuntant amb el rifle fortament agafat.
Cal diferenciar, però, aquesta diagnosi excepcional del que és la pràctica clínica diària, tenint en compte que la major part de morts que hem d’identificar són molt recents i en pacients dels quals en coneixem els antecedents patològics. En aquests casos, en lloc de fer servir el fenòmens positius de mort per a formular el diagnòstic de mort clínica, ens valem de la comprovació clínica del conjunt dels següents signes negatius de vida: absència de polsos perifèrics i de batec cardíac, absència de moviments respiratoris, inconsciència i manca de moviments voluntaris i reflexos (ex: reflex corneal), absència de resposta a estímuls dolorosos, presència de midriasi paralítica i presència de cianosi.
Un concepte important a assenyalar relacionat amb el diagnòstic de mort, és el concepte de mort cerebral. En el marc legal d’Espanya (Reial Decret 426/1980, de 22 de febrer Llei 30/1979, de 2 7 d’octubre, sobre extracció i trasplantament d’òrgans), es defineix com a mort cerebral la constatació i concurrència durant 30 minuts com a mínim, i la persistència 6 hores després del començament del coma, dels següents signes: Absència de respiració espontània, absència de reflexos cefàlics, hipotonia muscular i midriasi i electroencefalograma «pla», demostratiu d’inactivitat bioelèctrica cerebral. És bàsic destacar que la concurrència de tots aquests signes no seran suficients per determinar la mort davant situacions d’hipotèrmia o d’administració de drogues depressores del sistema nerviós central. És important assenyalar que el diagnòstic en tots els casos de mort cerebral s’ha de certificar per dos o més metges no interdependents, que no formin part del programa de trasplantaments, un dels quals haurà de tenir la condició d’especialista en ciències neurològiques.
Resum de l’exploració clínica bàsica per el diagnòstic de mort encefàlica:
En acabar, res millor que un dinar de germanor amb els companys d’Hostalets per acabar una vetllada forense-legal en medi rural.
Citació
Autora: Rovira, Gemma
Títol article: Fenòmens cadavèrics i altres principis en medicina forense-legal
Nom revista: APSalut. Volum 1. Número 1. Article 2
Data: 13 de desembre de 2012
