Introducció
La cefalàlgia és una patologia prevalent en la població general, i és el motiu de consulta freqüent a tots els àmbits sanitaris encara que la majoria són cefalàlgies primàries.
Les cefalàlgies primàries són aquells mals de cap on la cefalàlgia és la pròpia malaltia que compleix criteris clínics característics sobre els quals es basen el seu diagnòstic; que seria reforçada per la normalització de l’exploració física i això representa fins el 90% dels casos. Dins de les cefalàlgies primàries, les més freqüent són les migranyes i les cefalàlgies de tensió. En menys del 10% dels casos, la cefalàlgia seria símptoma d’una altra patologia (cefalàlgia secundària), i en aquests casos seria necessari realitzar exploracions complementàries per arribar al diagnòstic.
Classificació
La IHS (International Headache Society) classifica les cefalàlgies de la següent manera (1988 y revisión 2004).
Anamnesi. Preguntes clau
L’eina més important a l’hora de valorar una cefalàlgia és l’anamnesi. S’ha d’investigar sobre les característiques particulars de les cefalàlgies, i seguidament es citen els punts claus per obtenir informació. S’ha de completar l’anamnesi amb antecedents personals, familiars, hàbits tòxics i entorn socio-cultural del pacient.
Preguntes clau
– Quan varen començar els seus dolors de mal de cap?
- Freqüència i periodicitat
- Característiques i intensitat del dolor
- Forma de instauració i curs
- Duració i localització del dolor
- Símptomes acompanyants (nàusees, vòmits, sono o fotofobia, fenòmens neurològics, etc.)
- Factors precipitants i d’alleugeriment de la cefalàlgia
- Tractaments realitzats
– Te més d’un de mal de cap?
– Què pensa del seu mal de cap?
En el següent quadre es resumeixen les característiques de les cefalàlgies més freqüents en l’atenció primària:
Exploració física
Normalment una cefalàlgia primària amb l’exploració neurològica normal, reforça la nostra primera orientació diagnòstica.
L’exploració neurològica ha d’incloure els següents apartats:
- Nivell de consciència
- Funcions cognitives
- Parells cranials (el fons d’ull)
- Vies motores i sensitives
- Coordinació, equilibri i marxa
- Palpació d’estructures cranials i cervicals (Sinus, artèries temporals)
- Signes meningis
Indicacions de proves complementàries
En l’Atenció Primària tenim les següents eines que ens poden ajudar en la pràctica clínica.
1- Radiologia simple el EEG no té indicacions en l’estudi rutinari del pacient amb cefalàlgia (estudis classe II, recomanació classe B), però sí en el cas de processos infecciosos locals o patologies òssies.
2- Hemograma i velocitat de sedimentació globular (VSG). L’analítica en general té poca rellevància en l’estudi de la cefalàlgia, amb excepció de la VSG i la PCR. En la malaltia sistèmica, reacció meníngia o arteritis de la temporal (estudis classe II, recomanació classe B). Es recomana la seva determinació en aquells pacients majors de 60 anys amb cefalàlgia d’aparició nova o canvi de característiques de la cefalàlgia prèvia.
També s’han de vigilar les diferents patologies que una analítica pot detectar que pot causar cefalàlgia com és el cas d’anèmia, insuficiència renal, alteracions de funció tiroidea, etc.
Criteris, diagnòstic y tractament de les cefalàlgies més freqüents en AP a través de casos clínics
1. Cas clínic
Pacient dona de 23 anys d’edat que consulta per presentar episodis de cefalàlgia des de fa 2 anys. Cefalàlgia opressiva en regió frontal, bilateral de durada de 12-18 hores i augmenta progressivament d’intensitat, s’estén a cervico-occipital.
No interfereix la seva activitat. Associada a mareig i nàusees ocasionalment. Presenta 3-4 episodis al mes, com a desencadenant de l’estrès laboral. Ha provat ibuprofè amb bona resposta, entra el seus antecedents patològics.
No hàbits tòxic-medicamentosos.
Sr. ansiós en tractament Diazepam 5mg/d
Lumbàlgia mecànica sense tractament
AF: No refereix
Orientació diagnòstica:
1- Migranya sense aura.
2- Cefalàlgia Tensional.
3- Migranya sense aura i cefalàlgia tensional episòdica.
4- Migranya sense aura i hemicránea paroxística
La resposta correcta es la número 2.
Cefalàlgia tensional
És el tipus de cefalàlgia més freqüent, amb un predomini en el dones.
La IHS distingeix dos formes: episòdica i crònica.
Els criteris diagnòstics són els següents:
Al menys 10 episodis de cefalàlgies que duren entre 30 minuts i 7 dies i que tinguin almenys dos de les següents característiques:
- Qualitat opressiva, no pulsàtil
- Intensitat lleu o moderada
- Localització bilateral
- No agreujat per esforços físics
- No nàusees ni vòmits
- No fotofòbia ni sonofòbia (si n’hi ha una hi ha l’altra)
2. Cas clínic
Pacient, dona de 30 anys d’edat que consulta per presentar episodis de cefalàlgia des de fa 6 anys. Cefalàlgia inicialment opressiva, en templa (generalment esquerra), que durada entre 1-2 hores i augmenta progressivament d’intensitat fins a convertir-se en un dolor pulsàtil. S’estén a tot l’hemicrani i regió cèrvico-occipital. Empitjora en caminar i moure el cap. Associada a fotofòbia, sonofobia, i nàusees ocasionalment. Interfereix la seva activitat, i pot durar entre 12 i 24 hores. Posteriorment queda amb el “cap carregada” 1 o 2 dies. Presenta 1-3 episodis al mes, sense desencadenant aparent i ha provat diferent analgèsics amb escassa resposta.
No AP d’interès.
No hàbits tòxic-medicamentosos.
AF: Mare migranyosa
¿ Quina Orientació diagnòstica?
1- Migranya amb aura.
2- Migranya sense aura.
3- Migraña sense aura i cefalàlgia tensional episòdica.
4- Migraña sense aura i hemicranea paroxística crònica.
La resposta correcta és la número 2.
Migranyes
Patologia més prevalent durant els anys més productius de la vida laboral de les persones, amb major percentatge en dones, ocasionant una important afectació de la qualitat de vida de qui la pateix, ja que interfereix tant en seu àmbit social com laboral, familiar i personal.
Tractament de les migranyes
En el següent gràfic es fa un resum englobant tant les mesures generals com el tractament simptomàtic (específic i inespecífic).
1- Mesures generals:
Cada pacient amb seu tractament, és important individualitzar el tractament, valorar precoç, a dosis òptima, si el pacient respon però pot haver-hi recidiva, llavors s’ha de repetir dosis. Si no hi ha resposta en crisis canviar de grup terapèutic, si nàusees i/o vòmits canvi de vies (nasla,sc,ev).
És important valorar els factors desencadenants ja que formen part del tractament.
2. Tractament simptomàtic
En el cas del pacient amb episodis de migranya discapacitant amb lleu o moderada intensitat es recomana iniciar amb aines a alta dosi. Si el pacient no presenta resposta o no tolera els aines s’ha de valorar tractament amb triptans, que s’iniciarà d’entrada si són episodis de migranya moderats o severs.
En la següent figura un breu resum.
En la taula número 1 es presenta un breu resum de les indicacions dels Aines i la dosis recomanada amb graus de recomanació.
Taula 1
En la taula número 2 es presenten els triptans amb la dosis terapèutica recomanada i els graus de recomanació.
Taula 2
En la taula número 3 es presenta un breu resum de les indicacions potencials dels triptans.
¿Ergòtics. Quan s’indiquen?
– Ergòtics només indicats en tractament d’aquells pacients amb crisis moderades o greus de baixa freqüència.
– No es recomanen com un tractament “de novo”.
– La menor freqüència de recurrència dels ergòtics pot ser útil puntualment en ocasions per alguns pacients amb crisis perllongades i incidència de recurrència del dolor.
Bibliografia
- Grupo de Estudio de Cefaleas de la Socidad Espanolade Neurologia. Actitud diagnóstica y terapéuticaen la cefalea. Recomendaciones 2006. Ed
- Mateos V, Diaz S, Huerta M, Porta J, Pozo P.Ergon SA 2006: 1-108.
- Headache Classification Subcommittee of the InternationalHeadache Society. The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition.
- Cephalalgia 2004; 24 (suppl.1): 1-160.
- Evers S et al. EFNS guideline on the drug treatment of migraine.
- European Journal of Neurology 2009; 16: 968-981.
Citació
Autors: Khammi Ibrahim, Pedro Pijoan Anna Maria, Elizabeth Riesgo Susana.
Títol article: Cefalàlgia, una mirada des de l’Atenció Primària
Revista: APSalut. Volum 1. Número 2. Article 8
Data: 27 de març de 2013
