Les malalties cròniques són cada vegada més freqüents en la nostra societat. Això es deu a l’envelliment de la població propi de les societats desenvolupades (les dades actuals indiquen un índex d’envelliment del 17% i que un 5% de la població té més de 80 anys), la presència cada cop més freqüent de malalties cròniques derivades dels mals hàbits alimentaris i sedentarisme (hipertensió arterial, diabetis, obesitat, hipercolesterolèmia…) i a un canvi progressiu del patró de malalties agudes i cròniques.
La millora en la prevenció, diagnòstic i tractament de les patologies agudes ha provocat un augment de la supervivència de la població causant però seqüeles posteriors. El paradigma d’aquesta evolució són les malalties cardiovasculars: cada vegada som capaços de fer sobreviure a pacients que han patit unes patologies cardíaques agudes greus, especialment infarts aguts de miocardi o episodis anginosos, però sovint queden unes seqüeles posteriors, i el cor no es capaç de funcionar com abans de l’episodi, augmentant els pacient amb insuficiència cardíaca, malaltia crònica en la que el cor és incapaç de bombejar suficient sang. Per tant, l’augment de la supervivència després de situacions agudes com un infart, provoca un increment de pacients amb malalties cròniques com la insuficiència cardíaca.
Per tant, cada vegada tenim més pacients grans amb malalties cròniques, el maneig de les quals comporta una complexitat, per això s’ha definit el concepte de pacient crònic complex (PCC), pacients amb pluripatologies (presenten de forma simultània dos o més malalties cròniques), multimorbilitat (aquestes malalties cròniques afecten a sistemes orgànics diferents) i complexitat en el seguiment i tractament d’aquestes malalties.
Els PCC són pacients amb unes característiques comunes: pateixen malalties cròniques amb alta probabilitat de patir crisis que requereixen una utilització dels serveis d’urgències i/o hospitalització, amb una situació evolutiva dinàmica que requereix la participació de difernts professionals de la salut en el seu seguiment constant, que precisen un elevat consum de fàrmacs i que en moltes ocasions, presenten situacions psicosocials adverses.
És clar que aquests pacients precisen una major dedicació en temps i recursos per gestionar correctament aquesta cronicitat i complexitat. Per això, des de la conselleria s’ha elaborat un Pla de Salut dirigit a coordinar, identificar descompensacions i fer el seu seguiment de forma continuada.
Una de les característiques pròpies d’aquests pacients és la seva necessitat de prendre molts fàrmacs. De fet, en la majoria de situacions es tracta de pacients polimedicats, amb les complicacions que això comporta: presa incorrecta de la medicació, oblits, efectes secundaris e interaccions dels fàrmacs…
Per això, un dels objectius del Pla de Salut en els PCC és la revisió de la medicació, des de tots els punts de vista: la seva conciliació (seguiment i control de la medicació després de les actuacions sanitàries que poden suposar un canvi de la medicació crònica com després d’haver anat a urgències, consultes externes dels especialistes…), la revisió periòdica de la medicació (per millorar la seguretat i l’eficàcia de la medicació), la revisió de l’adherència al tractament (grau de correspondència entre el que hauria de prendre el pacient i el que realment pren) i deprescripció (retirada de la medicació que no és necessària).
Les dades que tenim reforcen la idea de la importància del seguiment de la medicació en els PCC polimedicats: la majoria prenen més de 8 medicaments, xifra a partir de la qual el risc de patir efectes adversos i interaccions s’incrementa quatre vegades; l’adherència també empitjora a més fàrmacs prescrits i pautes complexes i més d’un terç dels pacients polimedicats presenten algun efecte advers, la majoria dels quals són previsibles.
Per tant, queda clar els beneficis de revisar periòdicament la medicació, mantenint els fàrmacs necessaris, buscant sempre la dosificació més senzilla per garantir la seva complementació i deprescriure (retirar) aquells fàrmacs innecessaris, amb poc benefici i alt risc d’interaccions i efectes secundaris.
Sabem que precisament la gent gran amb múltiples malalties cròniques és la més vulnerable en relació als efectes secundaris dels medicaments que utilitzen de forma molt habitual: els antiinflamatoris (molt utilitzats ja que en edats avançades és molt freqüent la presència de dolor relacionant amb processos artròsics) es relacionen entre altres, a possibles efectes adversos: alteracions digestives com úlceres gasto-duodenals, augment de les xifres tensionals i disminució del funcionament del ronyó. Les aspirines i tractament anticoagulant com el sintrom, augmenten el risc d’hemorràgies. Els medicament ansiolítics augmenten el risc de caigudes.
En moltes situacions, davant de determinats símptomes, els primer a valorar és si la causa és precisament algun dels medicaments que pren el malalt, i plantejar-nos de retirar-lo. No sempre cal afegir medicació per millorar el quadre clínic. Durant anys hem solucionat els efectes secundaris dels fàrmacs afegint un altre fàrmac. Donem un antiinflamatori i afegim un protector gàstric. Però avui sabem que si bé el protector disminueix el risc de problemes gàstrics, no els elimina del tot, i a part, no protegeix dels altres efectes secundaris: els efectes sobre la tensió arterial i sobre el ronyó. Però és que el protector gàstric també té els seus efectes adversos i pot interaccionar amb altres medicaments, que a la seva vegada requeriran altres fàrmacs…. Això suposa un canvi de plantejament i fer un ús racional dels medicaments, que en el cas explicat, podria ser no prescriure l’antiinflamatori i evitar també la prescripció associada dels fàrmacs minimitzant els seus efectes adversos. Normalment tenim altres alternatives terapèutiques.
En definitiva, l’augment de pacients amb malalties cròniques i de maneig complexes, genera un augment de pacients polimedicats, que causa problemes d’efectes adversos, interaccions, presa incorrecte de medicació… Això requereix unes actuacions basades en la revisió de la medicació i retirada dels fàrmacs que no aportin benefici per aconseguir el que l’Organització Mundial de la Salut (OMS) ha definit com l’ús racional dels medicaments: “Els pacients han de rebre els medicaments adequats a les seves necessitats, en les dosis apropiades segons els seus requeriments individuals, per un període de temps adequat i al menor cost possible per a ells i per a la seva comunitat”.
Citació
Autor: Cuixart, Lluís
Títol article: Malalties cròniques i complexes, polimedicació i deprescripció
Revista: APSalut. Volum 2. Número 2. Article 28
Data: 23 de març de 2014
