Introducció
La gran demanda de consultes per “febre” als serveis d’Atenció Primària i Urgències, juntament amb la gran quantitat de processos que poden originar-la, requereix la realització d’una anamnesis exhaustiva, una exploració física completa, proves complementàries precises i seleccionades, i un pla d’acció ràpid i adequat.
Descripció del cas
Dona de 53 anys, sense al·lèrgies medicamentoses ni hàbits tòxics coneguts.
Antecedents personals: TEPAL 2.0.1.2. Menopausa: 52 anys sense metrorràgia post menopausa.
Última citologia (31/03/2010): Negatiu per cèl·lules malignes. Salpingectomia esquerra (1999) per gestació ectòpica. HTA. No pren cap medicació.
Malaltia actual: Consulta a primària per febrícula de 2 dies, calfreds i suors nocturns. Des de fa 3 mesos pèrdua de pes d’aproximadament 6 kg, suors nocturns, estrenyiment ocasional, fatiga física, hiporèxia, sensació distèrmica (que s’atribuïa a la menopausa). Nega: disúria, dolor abdominal, diarrea, rectorràgia o altres símptomes. Es deriva a urgències.
Exploració física: Estat general regular. Pàl·lida. Abdomen: Gran massa hipogàstrica palpable que envaeix zona umbilical, ben delimitada, heterogènia, amb dolor lleu, sense signes peritonítics. Puny percussió lumbar dreta positiva.
Proves complementàries
Hb:7.3, Htc:23.1 plaquetes:542,000, Leucocits:9,800, fórmula leucocitària normal, índex de protrombina:50, INR:1.68,TTP:30, fibrinògen:1064, proves de funció renal: normals, glucosa: 170, Bb:0.4, AST:7, ALT:8, GGT:29, Na:139, K:4.1, PCR:315.2, tira reactiva d’orina reactiva a leucòcits. Sediment d’orina: eritròcits:1-4 x camp, leucòcits: 20-30 x camp. Hemocultius negatius. Marcadors: Ca 125 345UI/ml; CEA i Ca 19.9 negatius.
Radiografia abdomen: Imatge suggestiva de massa intestinal a hemiabdomen dret.
Radiografia de tòrax: Normal.
Ecografia ginecològica: En zona anaxial dreta es visualitza imatge de 122.1 x 109.3 x 114.8mm de parets llises i contorn + / – regular. Contingut heterogeni, part líquida amb trabècula fina en el seu interior (< 3mm d’espessor), part d’ecodensitat mitja amb una excrecencia aplanada, 2 x 1cm. No s’observa líquid lliure en Douglas.
TAC abdominal: tumoració pèlvica de 12 cm de probable origen annexial dret i extensió ganglionar retro peritoneal para-aòrtica i ilíaca dreta.
O.D Síndrome febril d’origen tumoral (acompanyada de símptomes constitucionals) en pacient dona de 53 anys menopàusica sense metrorràgia post-menopàusica, sense canvis en el patró defecatori, sense molèsties abdominals, es confirma la sospita etiològica a través de l’exploració física (gran massa palpable abdominal) i proves complementàries (RX d’abdomen, ecografia, TAC i marcador tumoral). Es porta el cas a sessió clínica de tumors i es decideix maneig conjunt per Ginecologia i Oncologia.
Tractament: Intervenció quirúrgica diagnòstica i de reestadiatge. Se li practica: histerectomia abdominal, annexectomia bilateral. Linfadenectomia pèlvica i para-òrtica. Omentectomia i biòpsies espais parietocòlics. No s’observa extensió intraperitonial. S’envien mostres histològiques per estudi anatomopatològic.
Evolució: Resultats d’anatomia patològica: Adenocarcinoma de cèl·lules clares, d’aproximadament 12 cm de diàmetre màxim, que trenca la càpsula ovàrica, sense observar imatges d’invasió vascular ni limfàtica en el material estudiat. Classificació TNM: pT1c N0. S’administra quimioteràpia adjuvant esquema carboplatí – taxol x 3-6 cicles segons tolerància y MT. Bona evolució clínica.
Discussió
La febre és un dels símptomes més freqüents en la consulta dels serveis d’Atenció Primària i Urgències, sumada a l’enorme quantitat de processos que poden originar-la, fa imprescindible esquematitzar l’actuació en els mateixos i consensuar els termes que s’utilitzen habitualment per a referir-se a les situacions on la temperatura (T) corporal “normal” està elevada.
El centre termoregulador està situat a l’hipotàlem anterior i intenta mantenir un equilibri entre la producció i la pèrdua de calor. Es considera que la T “normal de l’organisme en un adult” pot oscil·lar en funció de les característiques de l’individu, la seva activitat física, el moment i el lloc de la determinació. Però tenint en compte aquestes variables, la T corporal hauria d’oscil·lar entre 36,3º i 37,3ºC donat que:
– Es considera com a T mitjana adequada l’interval entre 36,8 ± 0,5ºC.
– En general, la T es mesura a l’aixella o a la boca. Quan s’ha de fer en el recte, T central, acostuma a ser 0,4ºC més que la bucal i 0,6ºC més alta que l’axil·lar.
La “febre” és una consulta freqüent a les urgències d’adults (5%), sent originada la majoria de les vegades (90%) per processos autolimitats, banals i d’origen viral sense representar una urgència mèdica. En els nens, fins i tot pot arribar al 10-30% de les consultes.
Tot i que en els serveis d’urgències s’hauria de considerar sempre l’origen infecciós del síndrome febril fins a demostrar el contrari, no és exclusiu del mateix, i així és freqüent trobar-lo en pacients amb altres malalties. Però cal recordar que de vegades podem trobar-nos malalties infeccioses que cursen sense febre o que està atenuada, i fins i tot que es manifestin amb hipotèrmia en pacients greus o amb xoc sèptic (per exemple, nounats, persones grans, diabètics, cirròtics, nefròpates, alcohòlics, immunodeprimits, etc.). També cal considerar les peculiaritats en determinats pacients segons el seu origen, epidemiologia i situació basal faran afrontar el repte del pacient amb febre de manera diferent.
Conceptes
Febre: elevació de la T corporal major o igual a 37,9ºC (a la pràctica 38ºC) com a resposta fisiològica de l’organisme vers diferents agressions (infeccions, inflamacions, tumors, etc.) on els pirògens endògens actuen sobre el centre termoregulador.
Síndrome febril: presència de febre que cursa amb altres manifestacions o símptomes que l’acompanyen, com calfreds, diaforesi, miàlgies, cefalea, malestar general, taquicàrdia, taquipnea, anorèxia, somnolència, etc.
Febrícula: interval en el qual la T està entre 37-37,8ºC. Cal valorar el seu significat en cada situació i en cada pacient de forma individual.
Cal distingir febre de:
- Hipertèrmia: augment de la T per error del centro termoregulador. Generalment per sobre de 39ºC, com a conseqüència d’un augment excessiu en la producció de calor corporal o d’una disminució de l’eliminació d’aquest.
- Hiperpirèxia: situació en la qual la T és major de 41-41,5ºC o ha augmentat ràpidament més de 1ºC per hora durant dues o més hores. El centre termoregulador està a punt de fer fallida i és necessari baixar la T. Es considera una T potencialment letal a partir de 43ºC.
En funció del temps d’evolució, segons la majoria dels autors amb un interès pràctic per sospitar possibles etiologies y pronòstic diferent, diferenciem:
- Febre de durada breu: menys de 48 hores.
- Febre aguda o de curta durada: si està present menys d’una setmana.
- Febre de durada entre mitja: des de l’inici de la mateixa fins que s’ha consultat han passat de 7 a 14 dies.
- Febre de llarga evolució o perllongada: evolució de més de 2-3 setmanes.
La majoria dels casos valorats a Urgències són de breu, curta o mitja durada.
Respecte al terme Febre d’Origen Desconegut (FOD), per poder definir-la com a tal segons la revisió de Durack & Strett l’any 1991, es requereix l’existència de T de més de 38,3ºC en determinacions repetides, amb una durada de més de 3 setmanes i que no s’hagi arribat a un diagnòstic després de tres visites ambulatòries amb un estudi “adequat” o tres dies a l’hospital sense descobrir la causa de la febre (FOD clàssica). Avui es diferencia entre FOD clàssica, FOD nosocomial, FOD en neutropènics, FOD en malalts amb VIH i FOD intermitent.
ETIOLOGIA DE LA SÍNDROME FEBRIL
INFECCIONS
Bactèries: bacterièmia, endocarditis bacteriana, brucel·losi, salmonel·losi, abscessos, processos supuratius del tracte biliar, fetge, ronyó o pleura, sinusitis, pneumònia, osteomielitis, gonoccocèmia, meningococcèmia, psitacosi, rickèttsies: febre Q, febre recurrent, febre botonosa.
Micobacteris: tuberculosi.
Virus: VIH, mononucleosi infecciosa, CMV, hepatitis vírica
Paràsits – Protozous: toxoplasmosi, amebiasi, paludisme, leishmaniosi.
Fongs: candidiasi, criptococcosi.
MALALTIES MEDIADES INMUNOLÒGICAMENT
Al·lèrgia o hipersensibilitat: drogues, tòxics, proteïnes estranyes, malaltia del sèrum, rebuig d’injerts i trasplantaments, productes bacterians.
Malalties col·lageno-vasculars: lupus eritematós sistèmic, febre reumàtica, artritis reumatoïde, dermatomiositis, polimiositis, PAN, arteritis de la temporal, malaltia de Wegener, esclerodèrmia, malaltia de Still de l’adult, etc. Hiperimmunoglobulinèmia D.
NECROSI TISULAR I MALALTIA TROMBOEMBÒLICA: infart pulmonar, infart de miocardi, traumatisme extens, hematomes o cúmuls de sang en cavitats, gangrena d’una extremitat.
FÀRMACS: en teoria qualsevol però sobretot: antimicrobians (betalactàmics), tuberculostàtics, cardiovasculars (antiarítmics, hipotensors, -metildopa), anticomicials (fenitoína), inmunomoduladors (interferó) i antineoplàstics, salicilats, antiinflamatoris.
MALALTIES ENDOCRINES I METABÒLIQUES: tiroiditis, tirotoxicosis, feocromocitoma, gota.
NEOPLÀSIES: Tumors sòlids: ronyó, fetge, pulmó, pàncrees, melanoma, mixoma auricular. Metastàtiques: carcinomatosis disseminada, ovari, etc. Hematològiques: limfomes, leucèmies, mielofibrosis.
HEMATOLÒGIQUES: aplàsia medul·lar, anèmia perniciosa, crisi hemolítica (AHA), crisi drepanocÍtica, púrpura trombòtica trombocitopènica, linfadenopatia angioimmunoblàstica, neutropènia cíclica.
ALTERACIONS DE LA TERMORREGULACIÓ: hipertèrmia, cop de calor, síndrome neurolèptic maligne, delirium tremens, estat epilèptic, tètanos generalitzat.
FEBRE FACTICIA O PROVOCADA
FEBRE FICTICIA O SIMULADA
ALTRES: sarcoidosi, malaltia de Crohn i colitis ulcerosa, eritema nodós, hepatitis granulomatosa, hepatitis alcohòlica, transfusions, pericarditis, febre mediterrània familiar, malaltia de Whipple, síndrome de Sweet.
Conclusions:
– L’avaluació inicial del pacient ha d’incloure:
En primer lloc la situació general del pacient amb febre atenent al seu estat general i als signes (“constants”) vitals (TA, FC, FR, Tº), si ho precisa se l’estabilitzarà i mantindrà permeable la via aèria. Després es realitzarà interrogatori i exploració per a: buscar la causa o focus de la febre, conèixer el patró i característiques de la febre, avaluar la gravetat de la situació i establir si la febre s’ha convertit en una urgència mèdica, fer una delimitació sindròmica.
– Existeixen tres eines bàsiques i imprescindibles que ens aproparan al problema del malalt:
1. Història clínica exhaustiva.
2. Exploració física minuciosa.
3. Proves complementàries precises i seleccionades.
– Una de les causes de febre en la que cal sempre pensar tot i que no és tan freqüent en la consulta d’Atenció Primària com les infeccioses, és la febre d’origen tumoral, sobretot quan s’associa a altres signes d’alarma que ens ajuden a fer el diagnòstic (pèrdua de pes i massa palpable) com és el nostre cas.
Bibliografia
- Barbado Cano A, Julián Jiménez A. Síndrome febril en Urgencias. En: Julián Jiménez A, editor. Manual de protocolos y actuación en urgencias. 2a ed. Madrid: Nilo Graficas; 2005.p.529-39.
- Dinarello CA, Genfand JA. Fiebre e hipertermia. En: Kasper DL, Braunwald E, Fauci A.S, Hauser S.L, Longo Dan L, Larrry Jameson J. Harrison: Principios de medicina interna, 16a ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana de España; 2005.p.120-4.
- Moya Mir MS. Síndrome febril agudo. En: Moya Mir MS. Normas de actuación en urgencias. 3a edición. Madrid: Panamericana; 2005.p.7-12.
Citació
Autor: Cabrera Choto, Mauricio
Títol article: La febre, un senyal d’alerta que no pot passar desapercebut
Revista: APSalut. Volum 2. Número 2. Article 29
Data: 24 de març de 2014
