Ostomies, cures i maneig

Una ostomia és la creació d’una sortida artificial mitjançant una intervenció quirúrgica.
Des del punt de vista fisiològic pot tenir la finalitat d’eliminació, alimentació i drenatge. Segons la seva definició podem trobar:

Ostomies d’alimentació: Es creen com a via d’alimentació mitjançant una sonda que arriba a l’estomac o jejú i que s’exterioritza a nivell abdominal.
Ostomia d’eliminació: Es crea com per derivar la femta i/o orina de la seva sortida habitual.
Ostomia de drenatge: Es crea amb la finalitat d’extreure els fluids o gasos generats a l’interior del cos amb la finalitat d’evacuar-los a l’exterior.

CLASSIFICACIÓ

Per el temps de permanència:
Temporals
Definitives

Per localització anatòmica
Ileostomies
Colostomies
Urostomies 

Per construcció de l’estoma:
Terminal o única tipus Hartmann
Doble, o en canó d’escopeta, tipus Devine o Mikulicz
En nansa o lateral, tipus Wagensteen

DADES EPIDEMIOLÒGIQUES

L’any 2017, segons dades de la Federació Espanyola d’Associacions d’ostomitzats, aproximadament unes 70.000 persones eren portadores d’una ostomia a Espanya. Les causes més freqüents per a la realització d’una ostomia són el càncer colo-rectal i vesical, seguit de les malalties inflamatòries intestinals.

CARACTERÍSTIQUES DE LES OSTOMIES

Intestí prim
La femta serà líquida, molt irritant i el dèbit serà continu. Això ens indica que existeix un risc més elevat de lesions a la pell, així com risc de deshidratació degut a la gran pèrdua d’aigua i sals minerals en aquest tipus de pacients.

Vàlvula ileocecal i colon ascendent
Per la proximitat amb l’ileon, les femtes seran pràcticament idèntiques a les que s’observen en una ileostomia.

Colon transvers
Les femtes es tornaran semilíquides, més formades, el dèbit ja no serà continu, sinó freqüent, i es reduirà el risc d’irritació de la pell degut a que les femtes són menys irritants.

Colon descendent i sigmoide
Les femtes ja estan formades, i el dèbit segueix el patró individual d’eliminació de la persona, les femtes ja no seran corrosives.

CURES DE LES OSTOMIES

Valoració de l’estoma
Les cures varien en funció de l’òrgan o part del cos que s’exterioritza, alhora que depenent de l’organ exterioritzat s’observen unes característiques diferents en l’estoma:

Ilesotomia:
Color vermell
Sobresurt 2-3cm
Femtes líquides 2-6 diàries

Colostomia:
Femtes formades, en número segons l’hàbit de la persona
Estoma a nivell de pell

Urostomia:
Lleugerament enfonsat
Degoteig continu d’orina que pot contenir mucositat

Objectius dels dispositius

Per triar el dispositiu correcte hem de tenir en compte quins són els objectius d’un bon dispositiu pel pacient ostomitzat. Aquests són: una bona sortida de gasos, que no es desprengui mala olor, no existència de fugues, i una bona adherència a la pell alhora que es desprèn fàcilment quan s’hagi de recanviar.

Elecció del dispositiu

Bossa oberta/ tancada

Dispositiu d’una o dues peces (dos peces preferiblement quan el pacient presenti irritació a la pell periostomal, d’aquesta manera pot canviar la bossa sense necessitat de retirar també el disc).

Disc pla (estoma prolapsat) o convex (per estomes retrets o anivellats, ja que exerceix una pressió suau a les vores de l’estoma, augmentant el grau de protussió del mateix).

Retallable (estoma irregular) o pretallat (estoma regular).
També escollirem una bossa transparent en un ambient hospitalari, per controlar les característiques de l’efluent. La bossa opaca serà per l’ús domestic.

Retirada del sistema e higiene de l’estoma
Per tant, primer es realitza un rentat de mans, després es retira el disc de dalt a baix, es neteja amb aigua tèbia, esponja i sabó neutre i s’eixuga amb paper absorbent.

Col·locació del dispositiu

1. Medir l’estoma.
2. Dibuixar amb la plantilla la línia per on retallar.
3. Retallar.
4. Retirar el protector transparent.
5. Ajustar l’orifici central de la làmina a la part inferior de l’estoma, adherint-la de baix a dalt, en sentit contrari a la retirada. D’aquesta manera aconseguim una correcta col·locació del disc.

Si el pacient està normalment en decúbit supí, la bossa s’ha de col·locar horitzontalment al cos, amb la finalitat de facilitar el buidatge de la bossa. En cas que sigui un pacient autònom, que deambula sense dificultat, la col·locació de la bossa serà en vertical, per facilitar el buidatge de la femta.

Després de la col·locació, es dóna calor a la làmina per acabar de fixar-la i es retira per comprovar la col·locació.

Aspectes a considerar:

Els dispositius s’han de canviar quan han arribat a 2/3 de la seva capacitat.
Els discs s’han de canviar cada dos o tres dies.
Sempre que existeixin signes de filtrat entre l’adhesiu i la pell ha de canviar-se el dispositiu.
Educar en l’auto cura. Informar sobre els recursos existents.
Educar sobre aspectes nutricionals a tenir en compte.

APÒSITS I PRODUCTES BARRERA

Anell modelable
Els anells modelables estan formats per una resina altament protectora per la pell que pel seu poder adhesiu s’adapta i segella la zona peristoma protegint-la d’agents agressors externs. Està dissenyat per omplir cavitats o irregularitats, garantint així el segellat entre l’estoma i el dispositiu evitant fugues d’efluents.

Crema barrera cutània
Es tracta d’una crema altament hidratant que aporta una cura extra a la pell irritada. Indicada en la protecció de la pell exposada a l’efluent intestinal en ostomies o incontinència.

Pols per ostomia
Protecció per la pell peristoma lleugerament irritada. Té una excel·lent capacitat d’absorció, reduint la humitat que pogués interferir amb l’adhesiu de la placa base. Redueix la irritació de la pell.

Spray i tovalloletes de barrera cutània
Indicada per la protecció de la pell dels efluents i els adhesius. S’asseca en segons, conté silicona i no pica.
Spray i tovalloletes per eliminar adhesius.
Indicat per la retirada fàcil de les restes d’adhesius. Seca en segons, sense deixar restes, conté silicona i no pica.

Barilles
Indicades en estomes sobre barilles. Dissenyades per subjectar l’intestí abocat fora de l’organisme, té un disseny especial per evitar la retracció de l’intestí i repartir la pressió sobre l’abdomen (evitant que es produeixin úlceres sobre el mateix). Permet ser suturada. S’utilitzen en el postoperatori immediat.

Coloplast dispensador d’autoadhesius
Protecció efectiva de la pell periostomal, proporciona una superfície llisa per una millor adherència del dispositiu. Absorbeixen la humitat de la pell i prevenen les irritacions i la maceració de la mateixa.

Arcs de subjecció elàstics i cinturons
Ajuden a fixar el disc, proporcionant seguretat extra.

Stomahesive Placa Lisa
Placa llisa per la protecció de la pell en fístules, ideal per tècnica de doble barrera en estomes complicats o escalaments.

Conveen protact
Crema barrera indicada en el tractament de les irritacions cutànies lleus.

Conveen Critic Barrier
Crema barrera indicada en el tractament de les irritacions cutànies greus.

Conveen Prep
Pel·lícula protectora. Potenciadora de l’adhesiu.

ALIMENTACIÓ

Els pacients ostomitzats no han de seguir cap tipus de dieta especial.
És important educar sobre els principis d’una dieta equilibrada i saber com prevenir la diarrea, l’estrenyiment o l’expulsió de gasos, ja que aquestes situacions sovint impliquen malestar al pacient. No obstant, inicialment és recomanable introduir de manera progressiva nous aliments per comprovar la seva tolerància.

Diarrea
Ingerir aliments rics en midó o astringents (plàtan o poma), patata, iogurt natural, arròs cuit, pastanagues cuites, peix a la planxa, segó de blat, suc de llimona. Es recomana evitar verdures, fruites, llegums, cereals integrals i fer servir sistema de 2 peces.

Restrenyiment
Augmentar la ingesta d’aliments que actuïn com a laxants naturals, verdures, fruites, llegums, cereals integrals, segó de blat, pa integral, figues, prunes, dàtils, augmentar la ingesta hídrica i activitat física pot estimular el funcionament de l’intestí.

Gasos i mala olor
Evitar llegums, cebes i alls, col i coliflor, cols de brussel·les, bròquil, fruits secs, espàrrecs i carxofes, ous, llet, cervesa i begudes amb gas, espècies i carn de porc.
Aquests aliments incrementen els gasos després de les tres primeres hores i la situació torna a la normalitat després de set hores.
Els aliments que inhibeixen la mala olor són la mantega, el iogurt, el formatge fresc i els cítrics.
Per norma general es recomanen aliments com fruita verdura, peixos i aus, past,a arròs, llet i derivats. S’haurien d’evitar carns vermelles, greixos, picants, alcohol i begudes amb gas.

SEXUALITAT

Aquest és un temà tabú per a molts pacients i molts de nosaltres. No podem oblidar que molts pacients ostomitzats són sexualment actius, però rebutjen practicar sexe en moltes ocasions per por o desconeixement. Aquesta és una esfera més de la vida dels pacients i com a tal mereix l’abordatge desde la consulta amb la major naturalitat. Per això facilitem els següents consells pràctics:

• Planificar l’activitat sexual quan l’ostomia està menys activa.
• Evitar aliments que poden generar gasos o mala olor.
• Aplicar gotes de desodorant a la bossa.
• Seleccionar bossa amb filtres per als gasos.
• Utilitzar bosses opaques o revestides amb funda.
• Canviar la mida de la bossa, d’una de mida estàndard a una de mida mitjana o fer servir obturador.
• Buidar la bossa abans de l’activitat sexual.
• Es pot fer servir cinturó per ostomia.
• Assegurar-se de que la bossa està ben subjecta.
• Utilitzar colònia o perfum.
• Vestir-se amb llenceria per sentir-se més sensual i camuflar l’estoma.
• Provar posicions diferents però còmodes.
• Posar música per evitar escoltar sorolls que poden fer sentir vergonya.
• Si es produeix algun accident, parlar dels sentiments i emocions.

PÀGINES WEB D’INTERÈS

www.weircomfees.com 
www.meetanostomate.org
www.mtsinai.on.ca
www.ideas-na.com/
http://www.ostomy.org

COMPLICACIONS

De manera global es pot considerar que almenys la meitat dels pacients portadors d’un estoma intestinal tindran complicacions, tot i que hi ha estudis que descriuen fins un 70-80% dels pacients. El risc de complicacions de l’estoma pot estar relacionat amb una sèrie de factors com l’edat, la malaltia inflamatòria intestinal, l’índex de massa corporal, la comorbiditat musclo-esquelètica, la diabetis, el risc anestèsic o ASA, la falta de cures preoperatòries o la cirurgia d’urgències.

Immediates (inferior a un mes)

Infecció/abscés: Es manifesten per dolor a la zona peristoma, inflamació, supuració i febre. Són infreqüents. Poden ser conseqüència de la infecció d’un hematoma o un granuloma de la sutura, o de la contaminació quirúrgica.

Isquèmia o necrosi: La necrosi és la complicació més greu de l’estoma durant el postoperatori. Les causes més freqüents són la tensió mesentèrica i la falta de reg sanguini a la nansa.

Perforació o fistulització: És l’apertura d’una ferida al voltant de l’estoma a causa d’una infecció a l’interior de l’abdomen.

Dehiscència mucocutània: Es produeix quan hi ha una fallida de la sutura que uneix l’estoma amb la pell del voltant. Les causes poden ser múltiples: des de infeccions de la ferida fins a tensions excessives.

Perforació o fistulització: És l’apertura d’una ferida al voltant de l’estoma a causa d’una infecció a l’interior de l’abdomen.

Obstrucció intestinal: Clínicament es caracteritza per dolor i distensió abdominal, nàusees, vòmits i absència de contingut fecal a la bossa de la ileostomia. És més freqüent en pacients amb ileostomia i pot ser ocasionada per adherències, o una hèrnia interna, o bé la torsió d’una nansa exterioritzada entre d’altres.

Hemorràgies: L’hemorràgia es manifesta per la sortida de sang vermella a l’interior de la bossa. Si el sagnat s’exterioritza el diagnòstic d’aquesta complicació es pot fer per observació directa; si es produeix a la paret abdominal peristoma, pot sospitar-se per l’abultament de la zona. Es diagnostica per palpació.

Alteració cutània: Les alteracions cutànies constitueixen les complicacions immediates més freqüents. Es poden produir per: una lesió mecànica, una infecció per Càndida o per una fol·liculitis i produir una dermatitis al·lèrgica. La incidència és més gran en les ileostomies que en les colostomies, degut a que en les ileostomies les femtes són més líquides i l’emissió més freqüent.

Enfonsament: Es tracta de l’ensorrament de l’estoma dins l’interior de l’abdomen, a conseqüència perd la seva funcionalitat al quedar retret.

Desequilibri electrolític: Fins a un 20% dels pacients portadors d’una ileostomia patiran diarrea i deshidratació. Els pacients amb una ileostomia perden grans quantitats de sodi al líquid fecal i això provoca una deplecció crònica del sodi i una deshidratació.

Complicacions tardanes

Mala ubicació preoperatòria: Es defineix per la ubicació de l’estoma en una zona que condiciona negativament la correcta col·locació del dispositiu d’ostomia. No s’hauria de col·locar en plecs cutanis.

Hèrnia o eventració: Es produeix per la distensió de la musculatura abdominal al voltant de l’estoma i dóna lloc a una prominència a causa del desplaçament de part de la massa intestinal. Mesures preventives: utilitzar dispositius que s’adaptin a la forma de l’hèrnia. No fer esforços abdominals, evitar el restrenyiment i l’obesitat.

Estenosis: Es tracta del tancament o d’una disminució important del diàmetre de l’estoma. Observat per femtes en forma de fils. Mesures preventives: evitar el restrenyiment i mesurar l’estoma periòdicament.

Prolapse: Es tracta de la sortida d’una trama d’intestí per l’estoma. Mesures preventives: evitar esforços abdominals i restrenyiment.

Retracció: Es defineix per l’enfonsament de l’estoma cap a l’abdomen, pel que perdem part de la funció d’aquest al quedar retret. Com a mesures preventives es pot fer servir protectors convexos i cinturons.

Ulceració: Es coneix per ulceració, la lesió de la mucosa de l’estoma.

Dermatitis: El contacte amb les femtes o l’acció mecànica dels dispositius d’ostomia poden provocar en ocasions irritacions de la pell del voltant de l’estoma, provocant una dermatitis. Mesures preventives: fer servir adhesiu adaptable a l’estoma, higiene apropiada i evitar arrencar sense cura el disc.

Granulomes: Es tracta de formacions de teixit que apareixen a la mucosa de l’estoma. Poden produïr dolor, coïssor i dificulten la perfecta adaptació provocant fugues. Mesures preventives: Adaptar el dispositiu a la mesura de l’estoma per evitar frecs.

DIAGNÒSTICS INFERMERS

Risc de deteriorament de l’integritat cutània periostomal, relacionat amb les secrecions de l’estoma i amb l’utilització dels dispositius col·lectors.
Ansietat relacionada amb la falta de coneixements de la cura de l’ostomia, manifestada per expressions verbals de la pacient i de la família.
Baixa autoestima situacional, relacionaada amb els efectes de l’ostomia a l’imatge corporal i l’estil de vida manifestat per la falta de participació i de col·laboració en les cures de l’estoma.

BIBLIOGRAFIA

• Indicacions i cura de l’estómat h. Ortiz, J Martí Rague, B Foulkes1989
• PACE GUIDES (programa d’ajuda a l’estoma) 2003
• SISTEMES GUIES DE CARA (Associació Espanyola d’Infermeria Stoma) la teràpia)
• Viure amb ostomia hollister – guia per a un cuidador La persona ostomitzada convata
• Instruccions de cura de la persona que porta un estoma. Directori de la biblioteca de la casa de la fundació
• Assistent mèdic quirúrgic Brunner i Shudart McGrau Hill (Inter Amaricana)
• Actualització dels fonaments de la coloproctologia. Programa continu de formació mèdica. àbac
• Atenció i gestió de l’ostomia. Directrius per a una bona pràctica clínica. 2009. Rnao.
• Guia educativa del pacient ostomitzat. Hospital Triassic i Pujol a Alemanya. ICS.
• Guia de planificació i registre de l’atenció dental al pacient. Cof.
• Dia mundial del pacient ostomitzat 2017 https://www.Mytherapyapp.Com/en/blog/diagnostic-diabetes-2017
• Guia educativa per a persones ostomizades. Mª Felisa Fernández Gutiérrez. Osakidetza. 2016
• Cuidados d’infermeria en el pacient ostomizado. Juan Molina Ribera. Programa per al desenvolupament professional d’infermeria.Campus Hollister.
• Complicacions tardanes i immediates de l’ostomía. Ostomía profesional.com http: //ostomiaprofesional.com/area-pacientes/soy-colostomizado/complicaciones-tardias/
• Coloplast. Ostomies. https://www.coloplast.es/products-end-user/ostomy-care/#-
• ConvaTec. Ostomies. https://www.convatec.mx/productos/pc-stoma-colostomy

Citació
Autora: Llompart Llácer, Yolanda Julia
Títol article: Ostomies, cures i maneig
Revista: APSalut. Volum 6. Número 2. Article 106
Data: 13 de març de 2018