Cas Clínic presentat al XXXVIII Congrés de la SEMFyC, 2018.
Història clínica i maneig inicial
T’arriba a la consulta una noia de 22 anys, amb antecedents de cefalea tensional amb bona resposta a AINEs i presa d’anticonceptius orals en l’últim mes. Avui acut de urgències al teu CAP per presentar cefalea de major intensitat de l’habitual. Diu és molt intensa i s’acompanya de visió doble i visió borrosa a l’ull esquerre des de fa ja una setmana.
A l’exploració neurològica et destaca una diplòpia binocular a la mirada horitzontal i molt discreta claudicació de l’extremitat superior esquerra, essent la resta d’exploració neurològica i per aparells normal. Davant la focalitat neurològica que presenta decideixes derivar la pacient al servei de Urgències del teu hospital comarcal. Allà se li realitza TAC cranial sense contrast que resulta normal i s’alta a domicili amb el diagnòstic de migranya amb aura, tractament analgèsic i corticoteràpia via oral.
Evolució
Dos dies després la pacient et reconsulta al CAP per persistència de símptomes, sense canvis en l’exploració neurològica però al fons d’ull detectes papil·ledema bilateral. Remets la pacient de nou a l’hospital de tercer nivell on es fa TAC cranial amb contrast que és normal, així com també una punció lumbar, destacant pressió d’obertura de 34 mmH2O. Líquid sense leucòcits ni hematies, glucosa 90mg/dl i proteïnes 24mg/dl.
Es va mantenir la pacient en observació i posteriorment es va iniciar tractament amb Acetazolamida, desapareixent la diplopia i quedant una discreta cefalea residual amb visió borrosa a ull esquerre i papil·ledema amb resolució progressiva.
Aplicabilitat per la medicina de família
– Una correcta exploració física del pacient amb cefalea és primordial per detectar signes d’alarma.
– Cal aprendre a explorar el fons d’ull a la nostra consulta per descartar papil·ledema.
– Una prova de imatge normal no et descarta patologia que requereixi tractament urgent. El TAC cranial normal va aportar una falça tranquilitat demorant l’estudi complert i allargant innecessàriament el malestar de la pacient.
– Cal tenir en compte la hipertensió intracranial benigna com una entitat rara que ocasiona cefalea amb símptomes oculars associats i que té potencial risc de pèrdua de visió severa i permanent.
Hipertensió intracranial benigna (pseudotumor cerebri)
- Es tracta d’una entitat definida mitjançant criteris clínics que inclouen signes i símptomes produïts per una elevada pressió intracranial (cefalea, papil·ledema i pèrdua de visió).
- Incidència: 1-2/100000 habitants.
- Grup de major risc: Dones en edat fèrtil amb obesitat. La patogènia encara és desconeguda.
- Símptomes freqüents: Cefalea diària de severitat no habitual, papil·ledema bilateral, diplopia, tinnitus pulsàtil, alteracions visuals intermitents.
- Punció lumbar: Pressió d’obertura >250 mmH2O. Líquid de característiques normals.
- Seguiment estret à calen visites per Oftalmologia (seguiment de l’agudesa visual, campimetria i exploració intraocular).
- La recurrència de símptomes és freqüent.
El seu diagnòstic requereix tots els següents criteris:
- Papil·ledema o paràlisis del VI parell cranial
- Exploració física neurològica normal excepte papil·ledema
- RM cranial normal
- Líquid cefaloraquidi normal
- Pressió d’obertura elevada a la punció lumbar
Tractament:
*Acetazolamida +/- diürètic en pacients que no responen al tractament inicial.
*Analgèsia. Evitar desencadenar la cefalea per analgèsics, la qual és una complicació freqüent.
*Pèrdua de pes si hi ha obesitat i tractament de les comorbiditats.
Citació
Autores: Franquesa Novellasdemunt, Anna; Pérez Garcia, Anna; Ballarín Castany, Àngels
Títol article: Cefalees urgents, que no se’ns escapin!
Revista: APSalut. Volum 6. Número 4. Article 118
Data: 8 de novembre de 2018
