Autors: Equip Atenció Primària CAPI Baix-a-Mar
(Versió adaptada del Projecte “Centre d’Atenció Primària Integral Baix-a-Mar: Model d’Integració de Serveis d’Atenció Primària de Salut i Serveis Socials” al premi convocat per la Fundació Avedis Donabedian a l’Excel·lència en Qualitat en la Intergració Assistencial l’any 2011)
El nostre Centre d’Atenció Primària Integral va iniciar la seva activitat el desembre de l’any 2009, ara farà 9 anys. Va néixer com un projecte innovador on s’integren els Serveis Socials de l’Ajuntament de Vilanova i la Geltrú i els Serveis Assistencials de Salut d’una Àrea Bàsica.
Creiem que el fet de donar a conèixer i fer visible la nostra manera de fer i projecte pot ser d’interès pel mateix, pels professionals que hi participen i per l’Organització que l’acull i pot ser d’utilitat per aquells que vulguin treballar en aquesta línia del treball integral, essent un element de motivació i participació de tot equip.
Davant les noves necessitats de serveis i la ineludible necessitat de coordinació entre nivells, professionals i organitzacions, les entitats proveïdores de serveis, encoratjades per les polítiques del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, mostren una clara tendència a integrar serveis i conformar les Organitzacions Sanitàries Integrades (OSI) i/o a establir aliances estratègiques amb altres entitats quan la integració formal i estructural no és possible. Aquesta integració ha de permetre treballar en aquells àmbits socials que impacten en la salut de les persones però que no poden ser abordats únicament des del camp sanitari. Exemples d’això en són les desigualtats, la pobresa, la soledat o la dependència, entre d’altres. Aquest model d’integració de serveis que plantegem estableix a Vilanova i la Geltrú un doble format de prestació de serveis a l’Atenció Primària.
La proposta d’una integració entre atenció primària i serveis socials pretén garantir l’adequació entre la complexitat de la demanda, del problema de salut/social i la resposta del sistema. D’aquesta forma es pretén que cada problema sigui atès en el lloc on millor pot ser resolt contribuint a altres aspectes com:
- La desmedicalització de la resposta a problemes de salut banals que no obtenen benefici específic de l’atenció en els serveis de salut, atès que l’activitat dels clínics pot ser important en casos i situacions concretes, però cal evitar un excessiu èmfasi en els factors individuals.
- Evitar la dependència institucional en la resolució de les dificultats socials de les persones i/o famílies en aquelles qüestions que no requereixen de la intervenció dels professionals de l’àmbit social. L’objectiu es capacitar-los perquè sigui la pròpia persona i/o família els protagonistes del canvi.
- Afavorir una utilització més racional dels serveis.
- L’elaboració de nous formats més consistents, flexibles i adequats a una població amb un estil de vida molt hedonista i amb escassa capacitat d’afrontar els patiments i malalties amb l’objectiu de facilitar la seva realització personal i social.
- Enfortir dos de les característiques de l’AP que són l’atenció integral i longitudinal atès que s’admet que els sistemes sanitaris orientats a l’AP tenen millors resultats i major satisfacció a un cost inferior.
La integració de serveis socials i sanitaris
La integració (més enllà de la coordinació) dels serveis sanitaris i socials ha de representar un pas endavant en la forma d’entendre els serveis d’Atenció Primària. La separació existent entre els serveis sanitaris i socials, amb freqüents segmentacions dins de cada una d’aquestes àrees, respon a necessitats organitzatives resoltes amb esquemes simplificadors, però no a necessitats dels receptors dels serveis, les persones i la comunitat. Trencar amb aquesta cronificadament establerta separació de serveis pot generar, entre d’altres, problemes organitzatius de certa complexitat, dificultats de “canvi cultural” sempre delicats, però pot facilitar el fet d’ajustar-se més i millor a les necessitats globals de la població.
La integració del serveis sanitaris i socials permetrà incrementar el ventall de resolució de problemes, potenciant la capacitat i competència dels professionals. El fet de treballar plegats pot contribuir a fer-ho més a gust, amb la sensació de recolzament mutu. Aquesta integració és poc habitual en l’organització de l’Atenció Primària i, en general comporta un sentiment de frustració entre els treballadors i de discontinuïtat en el servei.
Model integral d’atenció
A continuació de forma breu s’exposen els eixos principals del projecte integral del nostre centre:
Es constitueix un equip únic de treball format per tots els professionals de serveis socials i de salut, que comparteixen un espai, recursos, direcció, activitats de formació i organització comuns.
Es consolida un model organitzatiu de treball en Unitats Bàsiques Assistencials Integrades formades per metge/infermera/treballador social/educador social) i que comparteixen una població comú i un objectiu conjunt. La responsabilitat dels usuaris és compartida i qualsevol dels professionals de la UBAI pot aporta el cas per tractar conjuntament o amb tercers, per exemple Salut Mental i/o Pediatria. Entre aquests professionals s’han instaurat circuits i activitats compartides d’atenció conjunta i es planifiquen les estratègies d’actuació dels casos elaborant plans conjunts d’actuació (figura 1). A cada UBAI participa un administratiu de referència que gestiona, acompanya i facilita el trànsit de la seva població de referència (cites; proves complementaries;…).
Figura 1. Esquema organitzatiu en UBAIS on participa personal de salut, serveis socials i administratiu amb un eix comú que és la població de referència compartida.
Les UBAIs tenen plena autonomia per gestionar la seva població, sempre respectant els circuit generals comuns establerts al centre, per exemple (citació d’usuaris, assignació de població etc). Els criteris d’assignació als metges i infermeres i treballadors socials i educadors s’han fet respectant l’homogeneïtat de les càrregues (estratificació dels cupos segons edat, gènere; nombre de pacients en atenció domiciliària i procedència).
En aquest model pren rellevància l’administratiu assistencial i informador. Aquesta figura d’informador, suficientment desenvolupada a serveis socials, s’integra a l’entorn de salut. L’administratiu desenvolupa tasques clau en el funcionament dels circuits del centre: derivar la demanda al professional que millor la pot resoldre, atendre de manera autònoma problemes administratius que no requereixen d’un assistencial per la seva resolució i desenvolupa tasques per delegació i amb l’acceptació expressa de l’usuari.
Per altra banda tots els administratius del centre coneixen els recursos de la zona i tenen la formació i capacitat per donar informació de recursos bàsics o informar dels primers passos de tramitacions senzilles. Alguns professionals amb formació més específica poden resoldre problemàtiques de més complexitat amb una cartera pròpia de serveis i un nivell de resolució molt òptim (87,8% de resolució estimat a partir d’ una mostra de dos setmanes; % correctament ubicat a primera acollida).
S’afavoreix un model organitzatiu que potencïi les capacitats i la resolució de cada grup professional. Per exemple, es desenvolupa el paper d’infermeria autònom que participa activament en aspectes de la infància, el maltractament, la gent gran, la cronicitat. Paulatinament, tot i mantenint les especificitats de cada grup professional, s’ha incrementat l’espai d’intersecció entre els diferents grups professionals. A més espai d’intersecció, més gran és l’ “elasticitat”, i per tant, la capacitat d’adaptació i de resposta als problemes sociosanitaris i l’usuari esdevé de forma real el centre d’atenció.
També s’ha desenvolupat un paper més autònom d’infermeria en la gestió de problemes de salut de baixa complexitat i en la planificació, seguiment i disseny de la trajectòria del pacient crònic conjuntament amb serveis socials.
Tots els professionals de salut i serveis socials tenen accés obert i prioritari a les agendes de la resta de professionals de l’equip. Es pot optar per un model de cooperació on l’usuari no sigui present però entre els professionals s’elabori un pla de treball conjunt: es realitzen visites conjuntes entre els professionals més adients per fer-ho, es poden fer intervencions fora del centre a altres institucions (per exemple escoles) o visites domiciliàries. L’accés a les agendes és lliure entre professionals i es poden programar visites administratives sense que sigui necessari el desplaçament de l’usuari (per exemple: informe mèdic per gestionar la sol·licitud de la llei de dependència). Al centre, i de manera programada, l’atenció integral multidisciplinar incloent l’usuari, com a centre de l’atenció, és la clau en les visites conjuntes que sovint realitzem, tot marcant una línia de treball transversal, consensuada i pactada amb l’usuari i el seu equip assistencial social i sanitari. Amb aquesta organització s’han eliminat els intermediaris i la relació per estaments es fa transversal, directa i propera.
En resum, la sol·licitud de visita per a un o altre és només el mecanisme d’accés, la finalitat de l’usuari i de l’organització és que li solucionin el seu problema. A la figura 2 s’exposa el circuits de derivacions actuals.
Figura 2. Circuits de derivació actuals entre salut i serveis socials.
Dins del calendari de formació de l’equip s’han instaurat els dimecres de coordinació, on es treballa de forma conjunta i amb diferents formats casos (sessions conjuntes formatives, sessions de casos clínics amb una orientació formativa i de discussió de circuits, presentació de projectes conjunts…). També s’han organitzat cursos i tallers conjunts així com activitats formatives fora del centre.
Atenció comunitària i grupal
En un marc teòric, els serveis d’atenció primària són intrínsecament propers a la població, amb una visió molt oberta, amb una necessitat de ser participatius, i amb un comportament no només receptiu, sinó vocacionalment proactiu.
Però a la pràctica, les circumstàncies condicionen sovint que la realitat no s’ajusti com voldríem al marc teòric existent. Això es posa de manifest en el fet que el comportament dels serveis d’atenció primària, especialment els serveis sanitaris, es limita a actuacions reactives per donar resposta a una demanda creixent, sense disposar de temps per planificar i desenvolupar activitats dirigides a actuar sobre les necessitats no demandades.
Mitjançant la integració dels serveis sanitaris i socials d’atenció primària, aquests darrers poden aportar una visió i una experiència d’actuacions més proactives, més properes a la comunitat. Les actuacions amb visió comunitària són un altre dels elements i eixos que defineixin la personalitat del CAPI de Baix-a-Mar. I això, entre d’altres coses, s’ha de fer palès en la pròpia forma d’utilització de les infraestructures, de l’espai disponible. Així, les instal·lacions es poden emprar per realitzar activitats d’educació sanitària dirigides a grups de usuaris o dirigides a població general, sigui a instàncies dels propis professionals o per iniciativa de la comunitat, però a l’hora pot ser un espai on es puguin realitzar altres activitats de formació o informació d’interès per a la comunitat sense que estiguin relacionades amb aspectes de salut o socials i sense participació dels professionals del CAPI.
A banda, i en part gràcies als professionals de serveis socials, el CAPI s’ha transformat en un Centre amb vida pròpia obert a la comunitat. Les nostres sales d’espera fredes a l’inici s’han transformat en sales d’exposicions d’art, el CapiArt, exposició i concurs de dibuixos infantils dins el context del projecte “Fem Barri”, entre d’altres. Alhora cal fer una menció especial a l’espai de lleure i conciliació ubicat en una sala del centre i que acull a infants de 4 a 10 anys.
Són moltes també les activitats comunitàries i grupals que s’han consolidat en aquest temps com per exemple: consulta oberta de drogodependències; grups de cuina emocional; grups psicoeducatius en pacients amb ansietat; el projecte nadó; el racó dels menuts; reforç escolar; taller d’esquena; participació en entitats associatives del barri, entre d’altres.
Com a éssers socials que vivim i ens relacionem en grup la proposta d’anar més enllà del treball individual per apostar per un treball de grup ens sembla una eina excel·lent per abordar dificultats específiques d’etapes de vida, motor pels canvis i facilitador d’una forma d’ensenyar pautes de relació, conducta, hàbits,… que ajudin a millorar la relació de la persona amb ella mateixa i amb l’entorn proper.
Direcció i lideratges
L’organització s’ha establert considerant a efectes funcionals un únic equip independentment de la seva contractació.
La Direcció del centre està constituïda per un director metge, una adjunta a la direcció, infermera, un responsable de l’Àrea d’Atenció a l’usuari i un responsable de serveis socials, que a tots els efectes participen i són reconeguts per l’equip com integrants de la Direcció del Centre. La integració dels serveis socials en la Direcció del Centre es va considerar un punt clau en el projecte.
Bibliografia
Casajuana J. En busca de la eficiencia: dejar de hacer para poder hacer. FMC 2005; 12: 579-81.
Starfield B. Is Primary Care Essential?. Lancet. 1994; 344:1129–33.
Barsky AJ. The paradox of health. N Engl J Med 1988; 18:414-18.
Citació
Autors: Equip Atenció Primària CAPI Baix-a-Mar
Títol: Un centre d’Atenció Primària Integral: CAPI Baix-a-Mar
Revista: APSalut. Volum 7. Número 1. Article 124
Data: 22 de gener de 2019
