Anna Franquesa Novellasdemunt. Metgessa resident R4 MFiC, EAP Vic. Àngels Ballarín Castany. Metgessa adjunt i tutora MFiC, EAP Vic.
La hipertransaminassèmia asimptomàtica és una troballa freqüent en Atenció Primària. Les transaminases són enzims hepàtics que trobem a nivells normals en sang degut a l’apoptosi fisiològica que es produeix a nivell cel·lular hepàtic o muscular. Coneixem dos tipus de transaminases, la ALT (alanina aminotransferasa o GPT, la qual és més específica de lesió hepàtica) i la AST (aspartat aminotransferasa o GOT, que es pot trobar en d’altres òrgans i teixits com el miocardi, pàncrees, múscul esquelètic, cervell…).
Parlem de hipertransaminassèmia quan hi ha un augment dels seus nivells. Considerem normals fins a 30 U/L en els homes i fins a 19 U/L en les dones, tot i que els valors poden ser variables segons edat, sexe i el laboratori amb el que treballem. Un augment de les transaminases tradueix un dany hepatocel·lular que caldrà estudiar, i que pot aparèixer aïllat o anar acompanyat d’un augment dels enzims de colèstasi (GGT i FA) o de hiperbilirubinèmia. La majoria de vegades, quan l’elevació no supera les 5-6 vegades la normalitat, la presentació és asimptomàtica.
Davant d’un pacient que presenta una hipertransaminassèmia a l’analítica ens hem de plantejar si aquesta és transitòria o permanent (més de 6 mesos). Caldrà doncs repetir l’analítica. En cada cas, les causes serien:
1) ANAMNESIS
Per tal de plantejar-nos un diagnòstic diferencial abans caldrà fer una bona anamnesis que ens orienti a la possible causa. Serà important preguntar sobre:
- consum d’enol
- consum de fàrmacs (entre 3 mesos i 2 setmanes abans de l’analítica): sobretot AINEs, antibiòtics i antiepilèptics. També cal recordar la trazodona, AAS, metotrexat, amiodarona, metildopa, entre d’altres. En el cas del Paracetamol, caldrien dosis de 10 gr/dia per causar hepatopatia. Si existeix la sospita caldrà retirar el fàrmac i repetir l’analítica a les 4 setmanes.
- productes d’herbolària o suplements dietètics
- professió del pacient: tòxics industrials (dimetilformamida, tricloroetà, hidrocarburs).
- viatges recents
- activitats sexuals de risc
- transfusions, cirurgies o proves diagnòstiques
- antecedents familiars i personals (sobretot celiaquia, Diabetis Mellitus i malaltia tiroïdal)
- exercici físic intens o consum d’anabolitzants
- episodis de febre autolimitats, focus de infecció, símptomes articulars, pèrdua de força.
2) EXPLORACIÓ FÍSICA
Després d’haver completat l’anamnesi dirigida, caldrà posar especial atenció en el pes i talla (calcularem l’índex de massa corporal), i ens fixarem en si presenta signes i estigmes d’hepatopatia crònica enòlica (ginecomàstia, telangiectàsies, circulació col·lateral, aranyes vasculars, pèrdua de pèl axil·lar i púbic, contractura de Dupuytren, hipertròfia parotídia i atròfia testicular). Finalment valorarem possibles visceromegàlies.
3) ANALÍTICA DE SANG
Molt probablement amb l’anamnesi i l’exploració física haurem obtingut informació valuosa, però com ja hem dit, caldrà repetir l’analítica a les 2-4 setmanes per confirmar les troballes i aprofitarem per ampliar estudi. Si la sospita resulta un fàrmac o producte d’herbolària caldrà retirar l’agent i repetir l’analítica a les 4-8 setmanes. A la taula s’enumeren els paràmetres que caldria determinar en un estudi inicial (nivell 1) i posteriorment, un cop descartada la patologia més freqüent (nivells 2 i 3).
4) ALTRES PROVES COMPLEMENTÀRIES
- Ecografia abdominal: Mètode barat, innocu i accessible. Sempre en l’estudi de una hipertransaminassèmia persistent i si sospita de fetge gras no alcohòlic. Permet valorar la presència de lesions ocupants d’espai entre d’altres alteracions de la via biliar. El rendiment pel diagnòstic d’esteatosis varia força segons els estudis (sensibilitat del 60-94% i especificitat del 66-95%). Sobretot té una baixa sensibilitat per l’esteatosi lleu (esteatosis en <20% dels hepatòcits).
- TAC abdominal: Té un bon rendiment pel diagnòstic de l’esteatosi si aquesta és de >30%, similar al de l’ecografia abdominal.
- Ressonància magnètica: Permet diagnosticar esteatosis si aquesta és de >15%. És un mètode car que no se sol·licita des d’Atenció Primària.
- Elastografia hepàtica: Quantifica el grau de fibrosis en el teixit hepàtic.
- Biòpsia hepàtica: És la prova que confirma el diagnòstic i s’usa en cas de dubtes diagnòstics, permet diferenciar entre fetge gras i esteatohepatitis, així com també establir la gravetat de les lesions, descartar altres malalties i valorar tractament i resposta a aquest. No està exempt de riscos i pot haver-hi variabilitat interobservador.
5) VALORAR DERIVACIÓ
*Ordinària: hepatitis virals cròniques per valorar inici de tractament, malalties metabòliques i autoimmunitàries, quan calen proves diagnòstiques no disponibles a atenció primària (RMN, elastografia, biòpsia hepàtica…) o sospita de cirrosis.
*Preferent: sospita d’hepatocarcinoma, colèstasi dissociada mantinguda.
Bibliografia:
- Bruguera M. Guía práctica para el examen del paciente adulto con hipertransaminasemia asintomática. Gastroenterol Hepatol. 2016.
- Carmen Pitarch Nácher, Mència Benítez Camps. Abordaje de la hipertransaminasemia en Atención Primaria. AMF 2015;11(7):392-399.
Citació
Autores: Franquesa Novellasdemunt, Anna; Ballarín Castany, Àngels.
Títol: La hipertransaminassèmia asimptomàtica #en3minuts
Revista: APSalut. Volum 7. Número 2. Article 127
Data: 18 de març de 2019
