APSalut

APSalut: El butlletí científic d'UDACEBA

Una addicció amagada i atípica

Cas clínic presentat al 24 Congrés Wonca Europe, Bratislava, Juny 2019

Autores: Àngels Ballarín i Castany, tutora i metgessa de família EAP Vic. Anna Franquesa i Novellasdemunt, metgessa de família EAP Vic. Esther Campillo i Casado, metgessa resident de 4art any UDACEBA-EAP Vic

Etiquetes: tramadol, opiacis, addicció, tractament, deshabituació

Pacient de 49 anys, natural de la Índia, treballador en un escorxador de porcs.

Antecedents patològics: MPOC amb bronquièctasis exacerbadora (ha requerit tractament antibiòtic, corticoides orals i diversos ingressos per aquest motiu). Prèviament abús d’alcohol però fa anys que es manté abstinent.

Malaltia actual: Consulta al CAP per malestar general, restrenyiment sever i ansietat d’un mes d’evolució. La família explica somnolència important durant el dia que fa que dormi pràcticament tota l’estona quan torna de treballar i presa de píndoles de les que desconeixen l’origen i que no han estat prescrites per nosaltres.

Exploració: destaca tremolor distal, sudoració i pal·lidesa.

Al final el pacient reconeix que ha estat prenent Tramadol a dosis altes (fins a 32 comprimits diaris de 50mg que compra al mercat negre) com a tractament analgèsic pels dolors articulars i musculars crònics relacionats amb les dures condicions de treball, i per calmar la síndrome d’abstinència quan intenta deixar-les.

Evolució: Es va iniciar tractament amb dosis decreixents de buprenorfina/naloxona i actualment el pacient es manté abstinent amb 8/2mg al dia. Ha millorat l’estat general, ha desaparegut el restrenyiment i la somnolència diürna i no ha presentat més sobreinfeccions respiratòries (probablement relacionades amb microaspiracions).

Reflexions a partir del cas:  

  • Estem en un context d’hiperprescripció d’analgèsics per part dels professionals i hiperutilització d’aquests per part de la població, sovint per fer front a situacions no relacionades amb patologia i que requeririen un enfoc comunitari i/o social.
  • En els últims anys hi ha hagut un increment molt important en la prescripció de fàrmacs opioides pel tractament del dolor crònic no oncològic.
  • Aquest cas evidencia que també els opiacis dèbils poden suposar addiccions severes.
  • Cal recordar i interrogar sempre sobre les medicacions fora de prescripció en la nostra pràctica diària.
  • Els professionals sanitaris hem d’ajudar a que els nostres pacients siguin conscients dels riscos de l’automedicació.
  • Els símptomes de toxicitat poden ser una alerta de mala utilització, també en els fàrmacs que han estat prescrits per un professional.
  • El desenllaç del cas ens els va oferir l’eina més bàsica i útil que tenim a l’abast: l’entrevista clínica.

Addicció a Tramadol:

  • El tramadol té una farmacologia complexa i els efectes dels metabòlits actius depenen de l’activitat enzimàtica CYP2D6, amb gran variabilitat interindividual.
  • Se li reconeix capacitat addictiva però hi ha molt poca experiència descrita.
  • Davant de l’addicció hi ha dues opcions: la desintoxicació amb retirada progressiva del fàrmac i el tractament de manteniment amb altres opioides.
  • La nostra experiència ha estat bona amb el tractament de manteniment amb buprenofina + naloxona, que es va reduint de dosi molt lentament però que encara mantenim un any més tard. El pacient ha experimentat milloria en l’estat general, la consciència, les relacions familiars i les exacerbacions respiratòries.

Analgèsia amb opiacis, què podem fer?

  • Abans d’indicar el fàrmac valorar si realment és el que el pacient necessita. Valorar alternatives.
  • Si decidim prescriure’l fer-ho de manera acurada, a les dosis precises, per la via d’administració correcta, durant el mínim temps necessari i amb els controls adequats.
  • Fer molt més que una simple recepta. Explicar al pacient davant de quin fàrmac estem, quins són els riscos i els beneficis, les alternatives, els efectes adversos esperables i com resoldre’ls i establir el seguiment.
  • Hi ha eines validades i fàcils d’utilitzar a la consulta per valorar el risc d’abús d’opiacis abans de prescriure’ls (per ex. Opiod Risk Tool-ORT) i d’altres per valorar la mala utilització del tractament opiaci una vegada ja està instaurat (ex: Current Opioid Misuse Measure- COMM9).

Bibliografia:

  1. Miotto K, Cho AK, Khalil MA, Blanco K, Sasaki JD, Rawson R. Trends in Tramadol: Pharmacology, Metabolism, and Misuse. Anesth Analg. 2017;124(1):44-51. Disponible a: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27861439
  2. Raffa RB. Basic pharmacology relevant to drug abuse assessment: Tramadol as example. Vol. 33, Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics. 2008. p. 101-8.
  3. Orman JS, Keating GM. Buprenorphine/Naloxone. Drugs. 2009;69(5):577-607. Disponible a: http://link.springer.com/10.2165/00003495-200969050-00006
  4. Caldiero RM, Parran T V, Adelman CL, Piche B. Inpatient initiation of buprenorphine maintenance vs. detoxification: can retention of opioid-dependent patients in outpatient counseling be improved? Am J Addict;15(1):1-7. Disponible a: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16449087
  5. Webster LR, Webster RM. Predicting aberrant behaviors in opioid-treated patients: Preliminary validation of the opioid risk tool. Pain Med. 2005;6(6):432-42
  6. Butler SF, Budman SH, Fernandez KC, Houle B, Benoit C, Katz N, et al. Development and validation of the Current Opioid Misuse Measure. Pain. 2007;130(1-2):144-56
  7. McCaffrey SA, Black RA, Villapiano AJ, Jamison RN, Butler SF. Development of a Brief Version of the Current Opioid Misuse Measure (COMM): The COMM-9. Pain Med. 2019;20(1):113-8. Disponible a: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29237039

 

Citació
Autores: Ballarín Castany, Àngels; Franquesa Novellasdemunt, Anna; Campillo Casado, Esther
Títol: Una addicció amagada i atípica
Revista: APSalut. Volum 7. Número 4. Article 141
Data: 21 d’octubre de 2019