Autor: Oriol Huguet i Briva. Medicina Familiar i Comunitària. CAPI Baix-a-Mar
Recentment s’ha celebrat a Vilanova i la Geltrú la cinquena edició de la Jornada de Salut Comunitària UDACEBA. Enguany s’ha titulat “Socialment Determinats” i l’objectiu era abordar els determinants socials que afecten la salut. Unes setmanes prèvies a la jornada, també TV3 en el telenotícies, titulava un reportatge “Com no vols que tingui insomni i ansietat?”. En aquest reportatge s’ explicava precisament problemes de salut associats als determinants socials. Si revisem els motius de cada dia de la consulta d’una agenda de medicina o infermeria, segur que una gran part dels problemes de salut o del seu mal control son conseqüència dels determinants socials. Però què són els determinants socials?
Per començar a parlar-ne, cal iniciar primer reflexionant sobre tot allò que afecta a la salut d’un individu o una comunitat. En la Figura 1, podem veure la clàssica imatge del model de determinants de la salut de Dahlgren i Whitehead de 1991. Segur que molts cops hem vist aquesta imatge, però potser no l’hem analitzat de forma detinguda i crec que és rellevant pel tema que ens ocupa. Tenim uns factors intrínsecs que son l’edat, sexe i factors constitucionals, que no son modificables; son els propis i els que ens fan diferents. El primer que podem modificar sobre la nostra salut son els nostres propis estils de vida individual, com serien els hàbits dietètics, esport, consum d’alcohol, tabac. Sobre aquests dos primers esgraons tenim estudis clars que sovint determinen condicions genètiques i d’hàbits com a factors causals de malaltia. Es a dir, ets fumador, tens més risc de patir entre d’altres un càncer de pulmó. O ets portador d’un determinat gen, doncs és la causa d’una determinada malaltia. Existeix una causalitat involuntària o voluntària sobre determinades malalties. El model històric de causalitat mèdic probablement ens diria això i no qüestionaria massa cosa més.
En segona instància tenim la xarxa social i comunitària. Cada cop hi ha més estudis que relacionen l’absència de xarxa comunitària i l’aïllament d’un individu amb l’augment de mortalitat. El risc de mortalitat prematura augmenta un 26% en persones que senten soledat, un 29% en persones amb aïllament social i un 32% en persones que viuen soles2. Per tant, d’aquí, es pot inferir que determinades situacions vitals d’exclusió o de poca inclusió comunitària siguin aquelles amb més risc de patir problemes de salut més greus.
En la tercera anella, ara sí, trobem els determinants socials: les condicions de treball, l’alimentació, l’accés a béns i serveis fonamentals, com ara l’educació o els serveis sanitaris. D’acord amb la Declaració universal dels drets humans, tota persona té dret a un nivell de vida que asseguri, per a ell i la seva família, la salut i el benestar, especialment quant a alimentació, vestir, habitatge, assistència mèdica i els serveis socials necessaris. Si això és així, perquè en una ciutat com Barcelona, existeix una diferència d’esperança de vida entre el barri de Maternitat/Sant Ramon i Torre Baró és de 9 anys. Cada cop apareixen més mapes de grans ciutats que presenten anàlisis de variables de salut que es correlacionen perfectament amb les variables econòmiques. Generalitzant molt, a millor nivell de formació acadèmica, millor salu; a millor situació i estabilitat laboral, millor salut i a millor renta econòmica, clarament millor salut. La desigualtat social i la vulnerabilitat social genera pitjor salut.
Finalment, en l’anella més externa tenim les condicions polítiques, socioeconòmiques, culturals i mediambientals que determinen la salut, i que probablement son les més difícils de poder canviar, ja que requereixen de gran esforç per poder fer un petit canvi. Aquí és on s’hauria d’influir per poder reduir les desigualtats socials que poden afectar la salut. Cada opció política presenta una sèrie de propostes en diferents àmbits de la nostra societat que clarament impacten sobre la salut. Mesures que exclouen generen pitjor salut, i aquelles que inclouen en generen de millor. Mesures que redueixen les desigualtats socials milloren la salut, aquelles que les amplien la fan empitjorar. No ho dic jo; ho diuen els estudis.
Aquí, m’agradaria destacar el paper mediambiental. El canvi climàtic, o el nou clima que ja tenim aquí, com preferiu anomenar-lo, probablement obligarà a revisar allò que afecta la nostra salut i tractar-ho com una condició pròpia: el medi ambient i les condicions amb les que afrontem aquest canvi climàtic de forma individual i col·lectivament. La impossibilitat de poder tenir elements de mitigació de temperatures extremes en domicilis per pobresa energètica o la creació o no de refugis climàtics públics, crec que entraria dins dels determinants socials que afecten a la salut i per tant, parlaríem probablement de determinants eco-socials.
Un cop hem analitzat els factors que afecten a la salut, potser és el moment d’analitzar i valorar quin és el nostre paper dins la consulta com agents de salut. Sovint, la nostra actuació es redueix a un anàlisi molt simple. Hi ha un problema de salut, que hem d’etiquetar amb algun nom, i que requereix en ocasions d’una millora dels estils de vida individual i sovint d’algun fàrmac. Costa qüestionar-se quelcom més amb l’espai de temps que solem tenir. Però si escoltem i estirem una mica apareixen les causes de les causes.
Les causes de les causes són aquells motius pels que una persona no pot fer exercici, no pot menjar saludable o fuma. Des de la consulta hem de ser conscients que recomanar fer exercici a algú que té un treball precari que ocupa pràcticament tota la seva jornada és missió impossible. Recomanar fer una dieta sana i equilibrada quan una persona no té recursos econòmics és complex. Intentar deixar de fumar en una família on tots fumen i és un patró que es repeteix generacionalment és d’una alta complexitat. Fer aquestes recomanacions sense tenir en compte els determinants socials dels pacients i les causes que les produeixen, a banda de que no es segueixen, generen més frustració per no poder assolir l’objectiu proposat tant al pacient com també al professional. Sovint ens se’ns passa pel cap aquesta pregunta “Perquè torna a consultar pel mateix si no fa res del que li dic”. Que és més econòmic, poder comprar menjar saludable o precuinat? En un nucli familiar on hi pot haver un sol sou d’on s’ha de pagar l’habitatge, subministraments i potser altres despeses, potser l’alimentació saludable no és una prioritat; sobreviure sí.
Potser aquests exemples són els més senzills i els primers que ens venen al cap, però podem parlar de situacions com per exemple el risc de la pèrdua de l’habitatge habitual, que actualment veiem molt a la consulta, i que genera multitud de reconsultes per malestar emocional associades a aquest problema i on no tenim cap solució, però d’alguna manera hem de poder orientar al pacient a poder acudir a un grup de maneig d’ansietat, una oficina d’habitatge municipal, al servei d’intermediació de deute hipotecari, sindicat de llogateres, plataforma d’afectats per la hipoteca o el recurs que tinguem a prop i no limitar-nos a un ansiolític o un antidepressiu. Hem de conèixer que existeixen aquests recursos; no podem ser aliens a la realitat que ens envolta i que afecta als nostres pacients.
Des de la consulta, no podem canviar les polítiques macroeconòmiques alimentàries, laborals o d’habitatge, però sí que és responsabilitat nostra alertar d’aquestes situacions mitjançant diagnòstics comunitaris de l’àrea que atenem per establir plans de salut que puguin detectar i abordar de forma parcial i local aquests problemes.
Per tant, i com a resum, a la complexitat de la pròpia salut, s’afegeix una complexitat social, i és precisament on l’abordatge comunitari té sentit. Cal que des de les consultes coneguem els determinants socials, així com els actius de salut del barri on atenem per poder-ne fer la corresponent prescripció social i farmacològica si cal. Només entenent les causes de les causes podem intentar reduir les desigualtats en salut que produeixen aquests determinants socials mitjançant prescripció social i intervencions comunitàries.
Figura 1. Model de determinants de la salut de Dahlgren i Whitehead, 1991. Modificat per l’Agència de Salut Pública de Barcelona
BIBLIOGRAFIA
- Agència de Salut Pública de Catalunya (ASPCAT) Determinants de salut
- ELSEVIER Atención Primaria. Aislamiento social y soledad: ¿qué podemos hacer los equipos de atención primaria?
Citació
Autor: Huguet Briva, Oriol
Títol: ( Les causes de ) ∞
Revista: APSalut. Volum 12. Número 2. Article 239
Data: 13 de maig de 2024
