Autor: David de la Nuez. MIR EAP Vic (CAP El Remei)
Cas clínic presentat II Congreso de Residentes, JMF, Tutores y Unidades Docentes de la semFYC. Santiago de Compostela, 10-11 de maig de 2024
Home de 74 anys amb antecedents personals: Goll multinodular tòxic amb hipotiroïdisme postquirúrgic en tractament substitutiu, fibril·lació auricular descoagulada amb Warfarina, obesitat, dislipèmia, hipertensió arterial.
En acudir a consulta i preguntar-li pel motiu d’assistència explica visió doble dreta diària de segons/minuts de durada, de vegades amb mirada centrada i lateral esquerra, amb canvis posturals, moviments oculars o cefàlics. Més amb la visió llunyana.
A l’exploració física: sense nistagme ni doble visió. Campimetria per confrontació normal. Resta d’exploració neurològica i ocular bilateral normals. Es sol·licita Tonometria al CAP que resulta normal.
Amb els resultats de l’anamnesi i de l’exploració física ens plantegem els següents diagnòstics diferencials:
- Isquèmia.
- Paràlisi del VI parell cranial dret.
- Tumor intracranial amb compressió de la via òptica.
- Trastorn conversiu.
Davant d’aquestes possibilitats es plantegen una sèrie de reflexions i exploracions associades:
- Ecografia de troncs supraaòrtics: estenosi moderada d’artèries caròtides internes bilateralment.
- Exploració física: normal, no nistagme, no altres alteracions neurològiques.
- Tomografia axial computaritzada cranial: signes d’atròfia cerebral i cerebel·losa.
- No antecedents personals de patologia psicosomàtica ni psiquiàtrica, exploració psicopatològica sense troballes rellevants.
Atesa l’absència de troballes rellevants, però davant la persistència de la clínica del pacient, es decideix remetre a Oftalmologia, on fan una primera valoració i després d’estudi donen d’alta.
A l’any reconsulta per la mateixa clínica, ha deixat de conduir perquè explica que se sent insegur perquè de vegades aquests episodis, tot i ser de segons de durada, li han passat mentre condueix. A la consulta, l’exploració física persisteix sense troballes.
Es remet a Oftalmologia novament i després d’un estudi normal es dona l’alta.
Donada la persistència de la clínica, es remet a Neurologia, on es detecta parèsia en l’abducció de l’ull dret amb diplopia a la mirada lateral dreta i parèsia a la mirada superior. Orienten el cas com a neuropatia del VI parell cranial dret (probablement d’origen isquèmic) i remeten a Oftalmologia per valorar prisma i decideixen iniciar tractament amb Levodopa i Benserazida.
Al control, el pacient no presenta millora. Es decideix aturar el tractament i sol·licitar analítica amb anticossos, per descartar processos autoimmunes, que resulta normal, i una ressonància magnètica cranial (imatge 1) que evidencia: ocupació mucosa parcial del si maxil·lar esquerre, fractura crònica al terç mitjà de la làmina papiràcia de l’òrbita dreta amb herniació de greix i de fibres del múscul extraocular recte medial.
Imatge 1. Imatge de RM cranial del pacient.
Imatge 2. Record anatòmic i zona de fractura (Atlas de Anatomía Humana Netter, 7a edició).
Imatge 3. Record anatòmic (Atlas de Anatomía Humana Netter, 7a edició).
Després d’això, s’explica el resultat al pacient i es sol·licita visita amb consulta oculoplàstica. A dia d’avui, pacient informat, pendent de la visita i tranquil; ja té explicació per als símptomes.
Amb aquest cas volem ressaltar que hem de creure sempre el pacient, si es refereix alguna clínica, i no remet, valorar totes les opcions. L’agilitat a l’estudi va ser gràcies a sol·licitar proves complementàries ja des de l’inici des del centre de salut.
Cal destacar la importància de ser proactiu, si en remetre un pacient a una especialitat no ens dona solució, valorar altres opcions de maneig i diagnòstic. També la importància d’una anamnesi adequada i exploració física per orientar el problema i, en conseqüència, decidir l’actuació.
Citació
Autor: De la Nuez, David
Títol: A propòsit d’un cas… Diplopia: la fractura orbitària com a causa emmascarada de la mateixa
Revista: APSalut. Volum 12. Número 3. Article 246
Data: 10 d’octubre de 2024
