APSalut

APSalut: El butlletí científic d'UDACEBA

Cefalea i trombocitopènia

Autors: Miguel Cestau Exposito i María Chaves Olmo. Residents de medicina de família i comunitària, Hospital de Mollet. Esther Oviedo del Águila. Metgessa adjunta d’Urgències, Hospital de Mollet.

Introducció

La microangiopatia trombòtica (MT) és una troballa en biòpsia que presenta alteracions a les arterioles i capil·lars que porten a una trombosi. Dins d’aquesta s’inclouen algunes malalties com la porpra trombocitopènica trombòtica (PTT) que és deguda a un dèficit d’activitat de la proteasa ADAMTS13 generant principalment símptomes neurològics i renals (1,2). Es considera una urgència mèdica per la seva alta mortalitat que pot arribar fins a un 90% si no és tractada (3,4) i disminueix al 10-20% amb tractament.

Presentació del cas

Pacient dona de 48 anys amb antecedents de migranya amb aura en tractament, síndrome ansiós, quist ovàric en estudi per ginecologia. Refereix clínica de 2 setmanes devolució de cefalea persistent que no millora amb analgèsia convencional. Una setmana abans d’anar a urgències la cefalea s’acompanya de parestèsies en membres superiors, fotofòbia, nàusees i un episodi emètic. És donada d’alta amb tractament simptomàtic. Tot i això, l’endemà presenta novament clínica de migranya amb aura esmentada i alteració del llenguatge. Durant la primera valoració presenta disminució del nivell de consciència i desviació de la comissura bucal que es recupera. A l’examen físic presenta pressió arterial 142/74 mmHg, freqüència cardíaca 111 lpm, saturació d’oxigen 100%, temperatura 35,4 ºC, glucèmia capil·lar 121 mg/dl.

Cardiopulmonar: sorolls respiratoris presents sense agregats, sorolls cardíacs regulars sense bufades. Abdomen: peristaltisme conservat, tou, no dolorós a la palpació, no hi ha signes peritoneals, no s’evidencien visceromegalies. Neurològic: glasgow 7-9, desorientada en les 3 esferes, afàsica, pupil·les isocòriques normoreactives, parells cranials indemnes, no hi ha signes meningis, força i sensibilitat conservada i simètriques, reflexos osteotendinosos profunds II/IV, reflexos cutàxics és valorada.

  • Analítica d’urgències: Hb 8.2 g/dl, Hto% 23,1%, VCM 91,7 fl, HCM 32,5 pg/dl, leucòcits 8.090/uL, plaquetes 9.000/uL, glucosa 118 mg/dl, urea 43 mg /dl, creatinina 1,3 mg/dl, TFG 57,63 ml/min, Sodi 140 mmol/L, potassi 4,2 mmol/L, PCR 1,13 mg/dl, LDH 1.497 U/L, AST 66 U/L, bilirubina 4,53 mg/dl. INR 1,13. Test de coombs directe negatiu.
  • Tomografia de crani: dins dels límits de la normalitat.
  • Tòxics en orina: positiu per a benzodiazepines.
  • Electrocardiograma: taquicàrdia sinusal.
  • Frotis de sang perifèrica: 7-9 esquistòcits per camp.
  • Segon frotis de sang perifèrica: 15-20 esquistòcits per camp, poiquilocitosi, policromàsia, anisocitosi.
  • Analítica a les 48h: Hb 4,8 g/dl, hto% 16% VCM 102,7 fl, HCM 31,2 pg, reticulòcits 14,9%, plaquetes 39.000/uL, leucòcits 9.810/uL, VSG 140 mm h, ferritina 628 ng/ml, haptoglobina 0.090 g/L, TFG 66 ml/min, bilirubina total 3,9 mg/dl, bilirubina indirecta 2,4 mg/dl, LDH 1384 U/L, FA 56 U/L, GGT 28 U/L, troponina I 2053 ,3 ng/L. ADAMTS-13 4%, antigen 0,23 U/ml (baix), antianticossos positiu, anticossos irregulars negatiu, test coombs directe negatiu.

Evolució clínica i proves realitzades fora d’urgències: Per alteració NRL (havent descartat AVC isquèmic, hemorràgic, tumoral, intoxicacions agudes), anèmia hemolítica coombs negatiu, plaquetopènia, coagulació normal i fracàs renal agut s’orienta com a probable microangiopatia. Per tant s’inicia tractament amb 1 mg/kg/dia de Metilprednisolona i transfusió de plasma (prèvia extracció de nivells i Ac ADAMTS13). Es trasllada a hospital 3er nivell per a plasmafèresi urgent. S’inicien recanvis plasmàtics diaris completant, rituximab 750 mg setmanal i caplacizumab 10 mg diari. El resultat per ADAMTS13 és un 4% d’activitat.

Als 10 dies de tractament, la pacient té nivells d’ADAMTS13 0% d’activitat i persistència dels anticossos. Per això es decideix reiniciar els recanvis plasmàtics. Com a part de l’estudi de la PTT, se sol·licita TC toracoabdominal que no mostra troballes patològiques excepte tumoració ovàrica compatible amb cistadenoma serós. L’evolució va ser favorable sent alta a domicili per continuar els recanvis plasmàtics planificats, caplacizumab, Rituximab i controls periòdics d’activitat i anticossos d’ADAMTS13.

Diagnòstic final: Porpra trombocitopènica purpúrica adquirida amb Ac ADAMTS13, cistoadenoma serós benigne esquerre.

Discussió: Valorant el cas, evidenciem focalitat neurològica amb signes d’alarma (cefalea persistent, alteració del nivell de consciència, afàsia) per això es fa TAC de crani descartant patologia tumoral i hemorràgica. Es realitza estudi de tòxics sent positiu per a benzodiazepines però sense indicis d’intoxicació ni resposta a flumazenil. A l’analítica observem una anèmia hemolítica no autoimmune i trombocitopènia no coneguda que donen lloc a la sospita de PPT com una possibilitat diagnòstica, i en sang perifèrica esquistòcits que són característiques de la patologia (2). Segons l’estudi d’Oklahoma, amb una sèrie de 78 pacients amb PTT van observar que tots van tenir aquestes característiques analítiques (5).

D’altra banda no hi va haver símptomes prodròmics com a diarrea que orientaren més cap a la síndrome urèmica hemolítica o fàrmacs que indueixin MT. És important descartar les patologies infeccioses (citomegalovirus, endocarditis, VIH, malària), reumatològiques (lupus eritematós sistèmic, esclerosi sistèmica) i malignes, però no es van sospitar en un inici (1,2).

La prova confirmatòria és l’activitat de ADAMTS13 que ha de ser <10% (2,6). A la urgència mèdica està limitada la determinació de l’ADAMTS-13 perquè no es disposa de mètodes ràpids, si bé la seva extracció abans d’iniciar la plasmafèresi permet a posteriori un tractament més específic. És per això que s’inicia tractament empíric de corticoides i plasmafèresi, encara sense comptar amb el valor d’ADAMTS-13. Finalment, la clínica de diarrea, fallada renal aguda o crònica, ús de fàrmacs com ara quinina, dèficit sever de vitamina B12 són dades importants que ens ajudaran a redirigir el diagnòstic en cas de sospitar una MT que no sigui PTT (1,2).

Conclusions:

  • El diagnòstic de la microangiopatia trombòtica és un repte diagnòstic a urgències. L’elevada mortalitat sense tractament obliga a que la sospita clínica es basi en la història clínica, l’examen del pacient i el frotis de sang perifèrica, recomanant l’inici del tractament empíric amb corticoides, plasmafèresi immediata, encara que no tingui el valor d’activitat d’ADAMTS -13.
  • La utilitat clínica de la determinació de l’activitat d’ADAMTS13 per diagnosticar la malaltia a urgències és limitada, ja que no es disposen de mètodes de laboratori que siguin prou ràpids, si bé la seva extracció abans d’iniciar la plasmafèresi permet a posteriori un tractament més específic.
  • Cal cercar nous mètodes ràpids i sensibles que ajudin en el diagnòstic primerenc d’aquestes patologies.

Bibliografia

  1. Henao-Piedrahita N. Microangiopatías trombóticas primarias. Hematol Méx. 2021; 22 (1): 18-29. https://doi.org/10.24245/rev_hematol.v22i1.4820
  2. James N George MD, Carla Nester, MD, MSA, FASN. Diagnostic approach to suspected TTP, HUS, or other thrombotic microangiopathy (TMA). In: UpToDate, Crowther M (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Acceso en 01 de diciembre de 2022).
  3. Zheng XL, Vesely SK, Cataland SR, et al. ISTH guidelines for the diagnosis of thrombotic thrombocytopenic púrpura. J Thromb Haemost. 2020;18:2486-2495. https://doi.org/10.1111/jth.15006
  4. Del Río-Garma J, Bobillo S, de la Rubia J, Pascual C, García-Candel F, García-Gala JM, Gonzalez R, Abril L, Vidan J, Gomez MJ, Peña F; “Registro Español de la Púrpura Trombocitopénica Trombótica (REPTT)”, and the “Grupo Español de Aféresis (GEA)” Mortality in acquired thrombotic thrombocytopenic purpura in the pre-caplacizumab era. Ann Hematol. 2022 Jan;101(1):59-67. doi: 10.1007/s00277-021-04685-8. Epub 2021 Oct 12. PMID: 34642787.
  5. Page EE, Kremer Hovinga JA, Terrell DR, Vesely SK, George JN. Thrombotic thrombocytopenic purpura: diagnostic criteria, clinical features, and long-term outcomes from 1995 through 2015. Blood Adv. 2017 Apr 6;1(10):590-600. doi: 10.1182/bloodadvances.2017005124. PMID: 29296701; PMCID: PMC5728353.
  6. George JN, MD, Cuker A, MD, MS. Diagnosis of immune TTP. In: UpToDate, Leung Lawrence LK (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Acceso en 01 de diciembre de 2022).

Citació
Autors: Cestau Exposito, Miguel; Chaves Olmo, María; Oviedo del Águila, Esther
Títol: Cefalea i trombocitopènia
Revista: APSalut. Volum 13. Número 1. Article 258
Data: 12 de març de 2025