Experiència presentada al XLV Congrés de la SEMFYC, Madrid, del 13 al 15 de Novembre de 2025
Autores: Violeta Uriach Timoneda, M. Alexandra Bertran-Sueiro, Sara Obelleiro Nadal, Marta Garcia Canovas, Neus Balcells Pèrez, Paloma Salamanca Cuenca, Mònica Roca Rotger, Carme Paez Regadera, Mireia Colomé Casellas, Anna Viladiu Illanas, Janina Arbat Marsal. CAP de Banyoles
La seguretat del pacient en un centre sanitari és una prioritat, i en això tots hi estem d’acord. I una eina fonamental son les notificacions de seguretat que fem els treballadors i treballadores, és a dir, aquells avisos per deixar constància de que en algun moment alguna cosa no ha anat bé, i cal revisar a fons per veure si podem detectar què ha fallat i per què, amb l’objectiu de millorar el procés i reduir per tant el risc de que aquest error torni a succeir. I tot i que això sembla que tots ho tenim força clar, a la pràctica, les notificacions d’incidents de seguretat del pacient son pràcticament inexistents, i el nostre centre no n’era una excepció. Això no és indicatiu de cometre menys errors, sinó de que aquests no es notifiquen, o bé per falta de temps, per poc coneixement del programa de notificacions, per incomoditat del concepte de notificar… Basant-nos en aquest fet, vam idear el projecte.
L’objectiu principal era implicar a tot l’equip per generar una cultura de seguretat del pacient i millorar els circuits del centre.
- Canviar la percepció de les notificacions de seguretat, és a dir, veure-ho com una possibilitat de detectar situacions de rics amb l’objectiu de millorar i per tant, reduir el risc de que tornin a passar, i no pas un atac cap al company/a que fa fet l’error o una vergonya/culpa si l’error ha estat propi. Cada notificació és doncs una oportunitat de millora col·lectiva.
- Familiaritzar-nos amb el programa de notificacions (SNiSP).
- Transmetre la cultura de seguretat a tots els col·lectius del centre, implicació de tots i cada un de nosaltres.
Com vam iniciar el projecte?
S’han fet petites píndoles de seguretat del pacient en petits grups segons col·lectius. En aquestes sessions s’ha treballat el sistema de notificació explicant el procés i resolent dubtes. També s’ha explicat com s’analitzaven les notificacions insistint en què les aprofitàvem pel bé de l’equip per detectar errors en el sistema i que aquests es poguessin corregir i en cap cas és assenyalar a la persona que ha comès l’error ni vers la que l’ha notificat.
S’ha transmès i treballat el concepte de la cultura de seguretat. S’han compartit i portat a debat casos específics segons categoria professional, exemplificant que tots podem cometre i detectar errors i per tant tots podem col·laborar a reduir-ne el risc, a banda de subratllar la gran importància col·lectiva de les notificacions.
Conclusions
Els professionals del centre han rebut molt bé la iniciativa. S’ha notificat més i millor, al llarg de l’any 2023, previ a la iniciativa, es van realitzar 5 notificacions per SNiSP i l’any 2024 se’n van notificar 14 i al 2025 ja n’hem recollit 30.
- S’ha aconseguit implicar més en la cultura de la seguretat, l’equip està més motivat a la millora global de la seguretat.
- Estem treballant en el canvi de percepció de la notificació: d’un atac a una oportunitat de millora.
- Hem notificat més i millor.
- S’ha valorat molt incloure a tots els col·lectius.
- Les notificacions han permès fer canvis en el centre per millorar circuits. Els treballadors han pogut veure que les notificacions es poden traslladar en millores.
- Hem organitzat reunions amb els referents de qualitat i seguretat del centre i amb la referent clínica per agilitzar les comunicacions entre atenció primària i l’hospital per compartir les notificacions d’altres nivells assistencials.
De cara al 2026 mantindrem les píndoles de seguretat i animem els centres a aplicar-les.
Pòster presentat al XLV Congrés de la SEMFYC. CAP Banyoles
Citació
Autores: Uriach Timoneda, Violeta; Bertran-Sueiro, M. Alexandra; Obelleiro Nadal, Sara; Garcia Canovas, Marta; Balcells Pèrez, Neus; Salamanca Cuenca, Paloma; Roca Rotger, Mònica; Paez Regadera, Carme; Colomé Casellas, Mireia; Viladiu Illanas, Anna; Arbat Marsal, Janina
Títol: Notificar per aprendre i millorar: Cap a una cultura de la Seguretat del Pacient
Revista: APSalut. Volum 13. Número 4. Article 276
Data: 2 desembre de 2025
